非小细胞肺癌患者术前增强CT与淋巴结微转移的相关性研究

丁修敬

[摘要] 目的 探討非小细胞肺癌患者术前增强CT相关结果与术中所取淋巴结微转移之间的关系。方法 方便选取该院心胸外科2017年12月—2018年11月经根治性切除治疗的非小细胞肺癌患者50例，根据增强CT结果比较各组间淋巴结微转移的差异。 结果 肿瘤直径≥3 cm者为26例，淋巴结有微转移8例，直径<3 cm者24例，发现淋巴结微转移2例，两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=38.75，P<0.05）。病灶轻度强化者为21例，淋巴结有微转移3例，病灶明显强化者29例，发现淋巴结微转移7例，两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2= 15.83，P<0.05）。淋巴结最小直径≤1.0 cm者为35例，淋巴结有微转移4例，淋巴结最小直径>1.0 cm者15例，发现淋巴结微转移6例，两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=45.16，P<0.05）。未发现淋巴结肿大者为33例，淋巴结有微转移5例，肺门淋巴结肿大者7例，发现淋巴结微转移1例，纵膈淋巴结肿大者5例，发现淋巴结微转移1例，肺门与纵膈淋巴结均肿大者5例，发现淋巴结微转移3例，各组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=52.89，P<0.05）。通过组间比较发现肿瘤大小、病灶强化程度、淋巴结最小直径及淋巴结肿大位置等各组间淋巴结微转移率差异有显著性。通过多因素分析发现，肿瘤大小、淋巴结最小直径与淋巴结肿大位置与淋巴结微转移之间有相关性，但肿瘤强化程度与之关系不大。 结论 术前增强CT检查结果中肿瘤大小、淋巴结最小直径与淋巴结肿大位置与淋巴结微转移之间存在一定相关性。

[关键词] 非小细胞肺癌；术前增强CT；淋巴结微转移；相关性

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0016-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between preoperative enhanced CT findings and lymph node micrometastasis in patients with non-small cell lung cancer. Methods Convenient select a total of 50 patients with non-small cell lung cancer who underwent radical resection from December 2017 to November 2018 in our hospital were enrolled. The differences in lymph node micrometastasis between groups were compared according to the results of enhanced CT. Results There were 26 cases with tumor diameter ≥3 cm， 8 cases with lymph node metastasis， 24 cases with diameter <3 cm， and 2 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=38.75， P<0.05）. There were 21 cases with mild enhancement of lesions， 3 cases with micrometastasis in lymph nodes， 29 cases with obvious enhancement of lesions， and 7 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=15.83， P<0.05）. There were 35 cases with lymph node minimum diameter ≤1.0 cm， 4 cases with lymph node micrometastasis， 15 cases with lymph node minimum diameter>1.0 cm， and 6 cases with lymph node micrometastasis， lymph node micrometastasis rate between the two groups. The difference was significant（χ2=45.16， P<0.05）. No cases of lymphadenopathy were found in 33 cases， lymph node micrometastasis in 5 cases， hilar lymph node enlargement in 7 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， mediastinal lymph node enlargement in 5 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， 5 cases of lung portal and mediastinal lymph nodes， and 3 cases of lymph node micrometastasis were found. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between groups（χ2=52.89， P<0.05）. Differences in lymph node micrometastasis between the groups， such as tumor size， lesion enhancement， lymph node minimum diameter， and lymph node enlargement， were found to be significant. Multivariate analysis revealed that there was a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis， but the degree of tumor enhancement was not related. Conclusion There is a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis in preoperative enhanced CT findings.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Preoperative enhanced CT； Lymph node micrometastasis； Correlation

目前肺癌已成为危害人类生活的一种恶性肿瘤，其死亡率居恶性肿瘤的首位，在我国肺癌死亡率为30/10万～40/10万，总的5年生存率仅为13%[1]，而且在行根治性切除的Ⅰ期非小细胞肺癌患者中仍有25%～30%最终会发生局部复发或远处转移[2-3]，出现这种情况的原因可能是因为肺癌患者患病早期就已经发生了微小的隐匿性转移，这种转移有可能发生在淋巴结、外周血、骨髓及浆膜腔等。肺癌的转移途径主要是淋巴结转移，目前常规判断淋巴结有无转移的检测方法为常规病理检查，但常规病理检查有其局限性，不能检测出淋巴结是否存在微转移[4-5]，所以对于肺癌淋巴结微转移的检测能更好的反应患者的临床分期，更好的指导治疗方案的选择及预后的判断。有关学者[6]研究发现，唾液酸黏蛋白CD34作为淋巴管内皮标志物，在人体大多数肿瘤相关的微淋巴管内皮细胞均有表达，而在正常组织中不表达，通过检测肺癌患者淋巴结中CD34的表达能反应肺癌淋巴结微转移的情况。增强CT是肺癌患者术前一项必要检查，能全面评估原发灶、胸内淋巴结、胸壁及胸膜的解剖信息。该研究方便选取该院心胸外科2017年12月—2018年11月经根治性切除治疗的非小细胞肺癌患者50例，回顾性分析患者术前增强CT的相关数据与术中所取淋巴结微转移情况进行对比，探讨两者之间是否有相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院心胸外科经根治性切除治疗的非小细胞肺癌患者50例，术前均行增强CT检查，其中男性35例，平均年龄（62.3±6.8）岁；女性15例，平均年龄（59.7±7.5）岁。手术要求：①所有患者在进行手术前，都已进行CT扫描检查；②经判定，患者病理检查结果符合非小细胞肺癌症状要求；③接受手术治疗的患者无出现转移情况；④所有手术均为根治性切除。该研究得到患者、家属的许可及医院伦理委员会的批准，两组患者在性别比例、年龄、疾病诱发原因等一般资料比较上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 增强CT扫描 患者采用 Philips iCT 256 层螺旋 CT机对其进行全面扫描。在使用时，需将扫描条件设置在标准值，即120 kV，250 mA，层厚为5 mm。期间，医护人员 有必须要对对比剂用碘海醇进行适当的增强，也就是根据患者体重进行调节。同时还需使用双筒高压注射器对患者进肘静脉注射，以此能够及时测量出患者直径在增强前后的值。对于病灶的强化程度，可将其定义为CT同层扫描的最高值与平均值的差值。在这其中，轻度强化与明显强化分界则是以15Hu进行划分的。

1.2.2 手术方法 50例非小细胞肺癌患者均实施胸腔镜下肺癌根治术进行治疗。术中双腔气管插管及全身麻醉，期间，对患者一侧健康单肺予以通气。另外，手术切口主要包括主操作口与观察口这两点，根据患者实际情况来增加相应的辅助操作口。术中切除肺叶后按照标准清扫原则清扫纵隔和肺门处的淋巴结。

1.2.3 淋巴结检测方法 ①主要试剂 鼠抗人CD34单克隆抗体（克隆号MAB0034克隆系QBEnd/10），高温修复液和ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit（福州迈新生物技术开发有限公司）。

②染色方法 对ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit所提供的方法进行有效结合。在具体操作中， 可通过对高温抗原修复ElivisionTM Plus免疫组化染色方法的合理利用，来标记CD34。并将获取的CD34阳性标本进行切片，以此与阳性进行对照，同时也可使用PBS与阴性进行对照。

③结果判定 结果表明，CD34阳性反应物从原先浅棕色逐渐变为深棕色颗粒， 主要分布在患者血管内皮细胞中。对微血管计数方法主要是结合Weidner标准[7]进行。

1.3 统计方法

该次研究中所获取的数据均采用SPSS13.0统计学软件进行处理。其中，用（%）表示计数资料，并采用χ2予以检验。而组间比较检验则使用Log-rank。最后，采用回归分析的方法对CT诊断非小细胞型肺癌患者淋巴微转移所产生的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤大小与淋巴结微转移之间的关系

50例患者中肿瘤直径≥3 cm者为26例，其中检测淋巴结有微转移8例（30.77%），直径<3 cm者24例，发现淋巴结微转移2例（8.33%），两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=38.75，P<0.05）。

2.2 病灶CT强化值与淋巴结微转移之间的关系比较

50例患者中病灶轻度强化者为21例，其中检测淋巴結有微转移3例（14.29%），病灶明显强化者29例，发现淋巴结微转移7例（24.13%），两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=15.83，P<0.05）。

2.3 淋巴结最小直径与淋巴结微转移之间的关系

50例患者中淋巴结最小直径≤1.0 cm者为35例，其中检测淋巴结有微转移4例（11.43%），淋巴结最小直径>1.0 cm者15例，发现淋巴结微转移6例（40.00%），两组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=45.16，P<0.05）。

2.4 淋巴结肿大位置与淋巴结微转移之间的关系

50例患者中未发现淋巴结肿大者为33例，其中检测淋巴结有微转移5例（15.15%），肺门淋巴结肿大者7例，发现淋巴结微转移1例（14.29%），纵膈淋巴结肿大者5例，发现淋巴结微转移1例（20.00%），肺门与纵膈淋巴结均肿大者5例，发现淋巴结微转移3例（60.00%），各组间淋巴结微转移率差异有统计学意义（χ2=52.89，P<0.05）。

2.5 多因素结果分析

研究结果表明，患者肿瘤大小和淋巴结最小直径与其淋巴结肿大的位置以及转移情况具有密切联系。但肿瘤强化程度与之关系不大，见表1。

3 讨论

目前以手术治疗为主的综合治疗是治疗非小细胞肺癌的主要治疗方式，其预后与治疗的时机有很大关系，早发现早治疗能取得良好的效果，研究表明，淋巴结分期会对肺癌患者分期产生极大的影响，其中，患者纵膈淋巴结转移的情况也会对此带来一定的影响。目前检测淋巴结是否转移的常规方法是石蜡切片、HE染色后在光镜下进行病理检查，有研究显示[8-9]，常规病理检查阴性的淋巴结中有一部分通过免疫组化或PCR的方法可以发现微转移灶的存在，说明常规的淋巴结病理检查结果并不能真实的反映患者的病理分期，通过免疫组化的方法检测淋巴结的微转移情况更能代表患者的病理分期。目前胸部强化CT已经是肺癌患者术前常规的一项检查，大部分医务人员习惯通过检测患者肺门及纵膈淋巴结的大小来判定淋巴结的分期，但这种诊断的准确率不到50%，需要结合多种因素才能提高这种准确率。

通过该研究显示，淋巴结的微转移率与肿瘤的大小有一定关系，随着肿瘤大小的增加，淋巴结微转移率也有所升高，考虑与肿瘤越大增殖能力越强有关。临床研究中将纵膈淋巴结最短直径1 cm作为是否超过正常纵膈淋巴结大小的阈值，超过该阈值者通常判定为纵膈淋巴结转移，在该研究中淋巴结最小直径≤1.0cm和>1.0 cm者淋巴微轉移率分别为11.43%和40.00%，两者之间的差异有统计学意义，说明直径大者发生淋巴结微转移的几率更高。另该研究还发现肺门淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大和两处淋巴结均肿大的淋巴结微转移率分别为14.29%、20.00%和60.00%，这三者之间的差异有统计学意义，其中肺门合并纵膈处淋巴结肿大的情况下淋巴结微转移率更高，这与肺部的淋巴引流规律有一定关系，一般肺癌的淋巴结转移途径是先转移至肺门再到纵膈，但也有部分肺癌患者的淋巴结转移比较特殊，不按照常规的转移途径进行转移，而是跳过上游的肺门淋巴结直接转移到纵膈淋巴结，这种成为跳跃式转移。在李晨蔚等人[10]撰写的《LUNX与VEGFA基因联合检测对Ⅰ期非小细胞肺癌淋巴结微转移的临床意义》一文中，淋巴结最小直径≤1.0 cm和>1.0 cm者淋巴微转移率分别为10.96%和41.09%，两者之间的差异有统计学意义，肺门淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大和两处淋巴结均肿大的淋巴结微转移率分别为13.96%、20.13%和61.34%，这三者之间的差异有统计学意义，与该文结果相一致。

综上所述，对于那些术前增强CT提示肿瘤直径>3 cm、肺门或纵膈淋巴结最小直径>1.0 cm且肺门及纵膈淋巴结均肿大者，虽然常规病理有可能未发现明确转移依据但也应高度怀疑淋巴结有微转移存在，对于该部分患者术后的治疗应更加积极一些。

[参考文献]

[1] Nakagawa K，Asamura H，Tsuta K，et al.The novel one-step nucleic acid amplification （OSNA） assay for the diagnosis of lymph node metastasis in patients with non-small cell lung cancer （NSCLC）：Results of a multicenter prospective study[J].Lung Cancer，2016，97：1-7.

[2] Young-Jae Lee，Dae-Yeon Kim，Shin-Wha Lee，et al. A postoperative scoring system for distant recurrence in node-positive cervical cancer patients after radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection with para-aortic lymph node sampling or dissection[J]. Gynecologic Oncology，2017.

[3] M Mayoral，P Paredes，B Domènech，et al.18 F-FDG PET/CT and sentinel lymph node biopsy in the staging of patients with cervical and endometrial cancer. Role of dual-time-point imaging[J]. Revista Espa■ola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular （English Edition），2017，36（1）.

[4] Martin Espinosa-Bravo，Joaquin Navarro-Cecilia，Manuel Ramos Boyero，et al. Rubio. Intraoperative assessment of sentinel lymph node by one-step nucleic acid amplification in breast cancer patients after neoadjuvant treatment reduces the need for a second surgery for axillary lymph node dissection[J]. The Breast，2017，31.

[5] Sae Byeol Choi，Hyung Joon Han，Pyoungjae Park，et al. Systematic review of the clinical significance of lymph node micrometastases of pancreatic adenocarcinoma following surgical resection[J]. Pancreatology，2017.

[6] Konstantinos Blouhos，Konstantinos A. Boulas，Konstantinos Tsalis，et al. Recurrence of a pT2N0cM0 Lower Third Gastric Cancer with No. 6 Lymph Node Micrometastasis after R0 Extended Surgery. Should Adjuvant Therapy be Performed in Conventionally Node-Negative but Micrometastasis-Positive pT2 Gastric Cancer？[J]. Journal of Gastrointestinal Cancer，2017，48（1）.

[7] 陈华东，覃大明，余永江，等.术前增强CT检查最佳图像特征与老年非小细胞肺癌淋巴结转移的相关性研究[J].实用老年医学，2018，32（1）：71-74.

[8] 王德忠.术前增强CT检查与淋巴结转移相关性在非小细胞肺癌患者诊断中的研究[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（38）：7454.

[9] 陆薇，梁克诚，吴汉刚，等.Ⅰ期非小细胞肺癌淋巴结中ck19、肺特异性蛋白X mRNA表达与微转移及预后的相关性研究[J].临床肺科杂志，2017，22（5）：802-805.

[10] 李晨蔚，李凯敏，王子善，等.LUNX与VEGFA基因联合检测对Ⅰ期非小细胞肺癌淋巴结微转移的临床意义[J].浙江医学，2017，39（6）：442-444，448，497.

（收稿日期：2018-12-18）