T2DM对老年绝经后骨密度、骨转换及骨质疏松性骨折风险的影响研究

王立，梁莉萍

(三亚市人民医院老年病科，海南 三亚 572000)

绝经后女性是骨质疏松(osteoporotic，OP)的高发人群，且随年龄增长其发生风险也明显增高。一项1 768例绝经后妇女调查报道[1]显示，OP发病率为39.2%，且>70岁年龄组高达70.1%。OP最严重且最具破坏性的并发症是骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)，多发于髋骨、腰椎等部位，此类骨折不仅治疗相对棘手，而且并发骨折风险也较高，严重时可致残甚至死亡，世界卫生组织(WHO)将OPF列入全球性公共疾病卫生问题。糖尿病(diabetes mellitus，DM)尤其是T2DM和骨质疏松存在复杂联系，尽管目前关于T2DM对骨代谢尤其是骨密度(BMD)的影响尚存在争议，但临床实际表明T2DM绝经患者骨质疏松及骨折的发生风险明显增高，引起医学工作者的广泛关注，T2DM对老年绝经患者骨代谢的影响尚需深入考究[2～3]。本研究对这类骨质疏松高危人群进行骨代谢指标检测，分析T2DM对骨质疏松性骨折风险的影响及相关机制，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2014年1月至2015年6月三亚市人民医院75例老年绝经后T2DM患者，记为T2DM组。纳入标准：参考美国糖尿病协会(ADA)颁布的《2017年糖尿病诊疗标准》[4]，明确诊断为T2DM，且T2DM病程5～10年；绝经，且年龄60～80岁；体重指数(BMI)正常；沟通交流、生理机能满足研究条件，对研究知情同意。排除标准：I型糖尿病；病理性、复发或创伤性骨折者；近2年内服用过激素类、抗癫痫药物者；甲状腺或甲状旁腺功能、肝肾功能异常者等。收集同期入院体检的40例同年龄段的健康绝经妇女，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等血糖指标正常，记为健康组。本研究经院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 BMD检测 仪器采用美国进口双能X线骨密度仪(型号：DPX Bravo)，变异系数0.75 %～0.80 %，运用双能量X射线骨密度测定法(DXA)测量股骨颈、全髋及腰椎(L1～L4)BMD。运用DPX Bravo配置的髋结构分析软件在DXA扫描图像上测定股骨近端的股骨强度指数(FSI)、截面指数(SM)、横截面面积(CSA)及曲线比率(BR)等几何力学参数。

1.2.2 实验室检测 受检者均隔夜进食12 h，晨起空腹状态下抽取静脉血3 mL，即刻送至检验科检测。仪器采用美国贝克曼AU480全自动生化分析，检测血糖、血脂、胰岛素等常规指标。采用电化学发光法检测骨转换指标：I型前胶原氨基端肽(P1NP)、β胶联降解产物(β-CTX)。

1.2.3 跟踪随访 T2DM老年绝经患者和同龄段健康绝经后女性入组后建立随访档案，T2DM组通过慢性病管理、定期门诊、电话/e-mail/微信、上门拜访等形式随访3年，健康组通过定期体检、电话/e-mail/微信、上门拜访等形式随访3年，每年至少随访2次。随访终点：随访对象明确出现OPF、失访或主动退出研究、死亡或其他不符合随访条件者。统计两组OPF发生率及发生部位情况，骨质疏松性骨折诊断标准：参考中华医学会骨科分会骨质疏松学组制定的《骨质疏松性骨折诊疗指南(2017年)》[5]：(1)可伴有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、骨擦感(音)、反常活动等典型临床症状；(2)X线、CT、MRI等影像学检查明确骨折，确定骨折部位、类型、移位方向、骨折程度、粉碎情况等；(3)DXA测定BMD水平明显低于同性别、同一种族的同龄健康人，骨峰值(T值)≤-2.5个标准差(SD)。T值计算公式=(BMD测定值-中国正常成年女性T值)/中国正常成年女性T值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

收集整理T2DM组和健康组患者的年龄、BMI、绝经时年龄、绝经时间、T2DM病程、FPG、HbA1c等基本指标。组间年龄、BMI、绝经时年龄、绝经时间相较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2DM组FPG、HbA1c高于健康组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 两组DXA测量数据及骨转换指标检测比较

DXA测量数据方面：T2DM组股骨颈、全髋和腰椎BMD分别较健康组低，差异有统计学意义；T2DM组股骨近端FSI、SM、CSA低于健康组；BR高于健康组，差异有统计学意义。骨转换指标方面：两组β-CTX水平相较，差异无统计学意义(P>0.05)，但T2DM组P1NP水平低于健康组，差异有统计学意义。见表2。

表1T2DM组和健康组患者一般资料比较

表2 两组DXA测量数据及骨转换检测水平比较

2.3 两组3年随访OPF发生情况比较

T2DM组、健康组分别8例、4例未能成功随访，随访有效率为89.33%、90.00%。T2DM组OPF发生率为16.42%，高于健康组的2.78%，差异有统计学意义(P<0.05)，T2DM组骨折部位为髋部4例，脊椎处和桡尺骨远端处各2例，见表3。

表3 两组3年随访OP发生情况比较[n(%)]

3 讨论

我国是OP患病基数大国，有报道[6]显示我国50岁以上人群中约有6 944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在骨量减少，且呈不断上升趋势。相关Meta分析[7]显示，2010～2016年中国老年人(≥60岁)人群OP发生率高达36%，且女性OP发生率(49%)显著高于男性(23%)，即老年群体OP发生风险存在明显的性别差异。OF所致的OPF等严重危害问题已成为中老年人致残、致死的主要原因，其中OPF长期卧床者致死率高达20%，致残率更是高达50%，但遗憾的是OPF等严重危害问题一直以来被低估，带来沉重的社会疾病负担[8]。近些年，我国针对OP发病的隐匿性和OPF的严重危害性特点，高度重视OP尤其是OPF的风险预防、筛查和诊治工作，有学者提出亟需推行联合多学科“全程管理”等[9]。

OPF好发于老年绝经后女性，原因在于绝经后妇女雌激素水平塌陷，引起骨量减少和骨组织结构、骨强度变化，是OPF发生的高危因素[10]。此外，国内外有报道[11]显示，T2DM、慢性肾病、肿瘤、风湿性关节炎等慢性病患者受疾病炎症和长期服药影响，尤其在使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗时，发生OPF风险明显增加。合并T2DM的老年绝经女性作为OPF的高危人群，其OPF防治现状令人堪忧，但目前关于T2DM增加OPF风险的相关机制研究尚不充分，也存在一定困惑，比如有部分T2DM患者DXA测量显示BMD正常甚至增高，提示T2DM还可能通过影响非骨量因素增加OPF的发生风险[12]。

本研究DXA测量显示T2DM组股骨颈(L1～L4)、全髋、腰椎处BMD均低于健康组，提示导致BMD下降仍是T2DM增加OPF风险的重要途径[13]。此外，T2DM组股骨近端FSI、SM、CSA明显低于健康组，而BR显著高于健康组，提示T2DM可导致老年绝经后女性股骨近端骨强度明显降低，对股骨近端的形态结构、分布、压缩力、负荷功能、稳定性、骨刚度等存在不利影响，进而增加OPF的发生风险[14-15]。本研究认为T2DM造成骨强度降低的原因可能和T2DM破坏骨微结构有关，后续有待进一步探究。靳延利等[16]报道发现，≥65岁髋部OPF女性患者CSA、股骨颈长(NL)和股骨近端BMD有明显降低，股骨颈宽是除BMD以外老年绝经女性发生OPF的独立危险因素，这与本研究结论吻合。

P1NP和β-CTX是两项重要的骨转换指标，有报道[17]指出二者联合检测对绝经后OPF风险具有较好预测价值。本研究显示两组β-CTX检测水平差异并不显著，但T2DM组P1NP水平显著降低(t=2.716，P<0.01)，提示T2DM还可能通过抑制骨转换促使OPF发生[18]。I型胶原质沉积在骨生成转换过程中起到关键作用，提供了90%的骨基质，特异蛋白酶作用下转变为胶原纤维质，并按1∶1比例释放P1NP，因此P1NP也可作为I型胶原质沉积的标志物。本研究认为T2DM老年绝经后女性受长期高血糖状态、炎性环境影响，造成I型胶原质合成速率降低和影响骨基质形成，导致BMD下降和OPF风险增加[19]。3年随访显示T2DM组出现8例OPF，骨折部位为常见的髋部、脊椎和桡尺骨远端处，OPF发生率(16.42%)显著高于健康组(2.78%)(χ2=4.074，P<0.05)，和文献报道[20]相符合，也进一步说明T2DM增加老年绝经后女性OPF的发生风险，需引起高度重视。

综上，T2DM和老年绝经后女性OPF有紧密复杂联系，降低BMD和骨强度以及抑制骨转换可能是增加OPF发生风险的重要原因。因此，对此类存在两项OPF危险因素的高危人群而言，应鼓励积极控制血糖水平，加强DXA相关测量和骨转换水平检测等措施，重视骨骼的全面评估，不断优化OPF的预防筛查和诊治工作。