Amplatzer 血管塞联合Interlock 可解脱弹簧圈栓塞治疗B 型主动脉夹层TEVAR 联合颈动脉烟囱支架治疗术后高流量Ia 型内漏

庞桦进 陈勇 何晓峰 王江云 曾庆乐

南方医科大学南方医院介入科（广州510515）

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已经成为治疗急性复杂型B型主动脉夹层（aorticdissection，AD）的第一选择［1］。其中针对近端锚定区过短的急诊和复杂的AD 病例，可以采用TEVAR 联合左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）或者左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）烟囱支架技术治疗［2-3］。该烟囱支架技术（chimney TEVAR）成功重建了主动脉弓部的血管分支，且能保证分支支架长时间的通畅性［4-5］。但烟囱支架技术存在较高的Ⅰ型内漏，特别是Ia 型内漏的发生率，可达20.0% ～63.6%［6］。

Ia 型内漏意味着存在较大的动脉撕裂和破裂的风险［7］。因此，高流量和持续的Ia 型内漏需要给予及时的治疗［8］。目前有关chimney TEVAR 术后的Ia 型内漏的治疗的报道仍较少。在这些报道中，栓塞治疗是一种最微创的治疗方式［8］。但该如何栓塞和采用何种的栓塞材料均未明确［9］。本次试验中首次尝试采用2 代的Amplatzer 血管塞（amplatzer vascular plug，AVP）（St. Jude Medical，St. Paul，Minnesota）联合Interlock 可解脱弹簧圈（interlock，ITL）（Interlock Fibered IDC Occlusion System；Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）对巨大、高流量的Ia 型内漏进行栓塞治疗，并观察这种栓塞疗法临床应用的有效性、并发症发生率及近、远期的随访结果。

1 对象与方法

1.1 研究对象本文纳入5 例B 型主动脉夹层腔内修复术后出现的Ia 型内漏进行栓塞治疗。本试验纳入标准为：B 型主动脉夹层chimney TEVAR 后的高流量Ia 型内漏患者。排除标准：（1）患者的凝血功能异常；（2）患者拒绝栓塞治疗。Ia 型内漏的定义是：持续性血流通过胸主动脉近端覆膜支架未覆盖区域，并通过初发的内膜破口（primary intimal tear，PIT）进入主动脉的假腔。本试验通过CTA 薄层扫描来发现和确认Ia 型内漏［10］。当内漏在增强CT 的动脉早期显影时，则被判断为高流量型内漏。在影像后处理工作站上测量胸主动脉壁与覆膜支架之间、PIT 之前的“沟槽”的体积。并确定PIT 的位置、测量PIT 的直径及PIT 和左锁骨下动脉根部的距离。栓塞术前还需通过CT 检查明确双侧椎动脉和基底动脉的血流情况，排除细小的椎动脉或者基底动脉。本单位的伦理委员会已经批准了本次试验，且每个参与试验的患者均签署了知情同意书。

1.2 介入栓塞第1 个栓塞对象是胸主动脉壁与支架之间、PIT 之前的“沟槽”。第2 个栓塞对象是PIT。第3 个栓塞对象是左锁骨下动脉（LSA）的根部。栓塞材料包括AVP 和Interlock。内漏被完全栓塞，且随访未见复发则评价为栓塞成功。局麻后，成功穿刺左肱动脉。引入一根5F 的猪尾巴导管（Cook Medical，Bloomington，IN，USA）至升主动脉并行主动脉造影。以再次证实内漏的类型，排除II 型内漏，并确定PIT 的具体位置。局麻并左股动脉穿刺置管，引入一根5 F 的猪尾巴导管至覆膜支架下方。造影并寻找覆膜支架下方的再发破口。当确定再发破口的位置后，行右股动脉穿刺置管。经右股动脉置管处引入一根4 F 的单弯导管（Cordis Corporation，Miami，FL，USA）。单弯导管通过该再发破口进入假腔内，并通过假腔。最终，导管通过PIT 重返真腔。通过该导管，置换一根超硬导丝（Lunderquist，Cook Medical）至升主动脉。再经该超硬导丝，引入一根7 F 90 cm 的长鞘（Cordis Corporation，Miami，FL，USA）（1 号）至升主动脉“沟槽”内。另外一根7 F 长鞘（2 号）也通过左肱动脉穿刺点、左锁骨下动脉（LSA）进入“沟槽”内（图1A）。

通过2 号长鞘，将一个直径20 mm 的AVP 送入。该AVP 的前面的圆盘挤压进腔隙内，而后面的圆盘留置在LSA 根部。暂不释放该AVP。另外一个或者两个直径20 mm 左右的AVP 通过1 号长鞘，推入腔隙内，挤压并释放，然后引入Interlock可解脱弹簧圈至腔隙内释放以消除AVP 彼此之间的缝隙，让栓塞更加致密（图1B）。当通过PIT 的血流明显变慢时，则通过1 号长鞘，送入最后一个AVP。该AVP 的前盘位于腔隙内，腰位于PIT，后盘位于假腔内。最后，造影证实内漏已经完全栓塞，同时观察LSA 的血流可通过左椎动脉代偿显影。则释放在2 号长鞘内的AVP。

1.3 术后观察和随访栓塞治疗后，住院期间每天监测双上肢的动脉血压，同时排除神经系统并发症。出院后，在术后第1、3、6、12 个月及以后每年一次返院进行随访。随访的重点是复查全主动脉增强CT，了解内漏的栓塞情况。其他的随访内容包括双上肢血压的测量，神经系统检查。

2 结果

从2015年至2017年，共有15 例急性复杂性B型主动脉夹层患者在我中心采用chimney TEVAR技术治疗。5 例（5/15，33.3%）患者在术后第1 个月的CT 复查发现存在Ia 型内漏。所有内漏均通过CT 评价为高流量型。因此该5 例患者（全部男性，平均年龄62.4 岁）符合入选标准，遂将这5 例患者纳入本研究，采用栓塞治疗。患者的一般情况及相关临床资料见表1。

表1 患者的一般情况及并发症Tab.1 Patient characteristics

胸主动脉壁与覆膜支架之间、PIT之前的“沟槽”的平均体积为2 149.2 mm3（1 345.4 ～2 962.5 mm3）。PIT 的平均直径为1 cm（0.8 ～1.2 cm）。栓塞术中共使用17 个AVP 和13 个Interlock 可解脱弹簧圈进行栓塞。平均每个病人使用的AVP 和Interlocks的数量分别为3.4 和2.6 个。AVP 直径为12、18、20和22 mm。Interlock 的尺寸均为12 mm×20 cm。

所有病人的术前症状及体征，包括胸痛和药物难以控制的高血压等，栓塞术后均明显好转。没有发生术后并发症，包括穿刺点出血、卒中或者偏瘫等。无住院死亡患者。平均住院天数为（7.8± 3）d（5 ～15 d）。术后左上肢血压较对侧平均下降27 mmHg（20 ～35 mmHg）。3 个病人（3/5，60%）主观感觉左上肢力量较术前减弱，但肌力检查为5 级。平均随访时间为13.8 个月（3 ～24 个月）。5 个病人的内漏均完全栓塞（100%），一个月随访时内漏均已经消失（表2）。随访期间，左锁骨下动脉的血流均保持通畅。

表2 手术相关数据Tab.2 Procedure-related data

3 讨论

近10年来，烟囱支架技术的应用越来越广泛，逐渐应用于计划性的锚定区较短的主动脉腔内修复术中，用于重建血管分支［11-12］。但高内漏发生率一直伴随着烟囱支架技术。据文献统计，其术后的内漏发生率可达20.0% ～63.6%［5-6］。本试验的内漏发生率为33%，与之前的文献报道是吻合的。内漏可导致假腔动脉瘤样扩张、突发死亡等并发症［7，13］。

Chimney TEVAR 术后I 型内漏形成的主要原因在于主动脉和支架之间形成了“沟槽”，而且“沟槽”没有封闭［2］。快速的血流可以通过没有封闭的“沟槽”和PIT 进入主动脉假腔，而导致内漏形成。有文献表明，采用了烟囱支架技术后，主动脉近端锚定区的周长会增加［2，14］。因此选择直径不够大的主动脉支架会导致“沟槽”形成。已经有文献建议在烟囱支架技术中，应该选择更大直径的主动脉支架来避免术后内漏［4］。另一方面，主动脉支架和烟囱支架并行长度不足也会增加“沟槽”和内漏形成的几率［15］。最后，近端锚定区的不足也是Ia 型内漏的病因［16］。

介入术中最后的血管造影显示存在内漏，且该内漏持续到术后第一个月随访时，则表明该内漏需要治疗［17］。而巨大的高流量内漏也需要及时的处理［2］。之前已经有文献表明栓塞疗法是内漏治疗的一个可靠选择［18］。PIT 没有覆盖和“沟槽”形成是Ia 型内漏形成的两个原因，而且PIT 沟通血管真假和假腔，因此，以上两者本研究栓塞治疗的主要对象。腔隙的平均体积达2 149.2 mm3，体积较大。使用直径较大，且带有后释放装置的AVP和可解脱弹簧圈进行栓塞较合适。AVP 构建栓塞材料的主体和框架，ITL 则用来使栓塞材料更加紧密。AVP 具有特定的形状，但也可以适度压缩去适应栓塞腔隙的形状，并不会压缩覆膜支架使之变形。在本研究CTA随访过程中，覆膜支架的形状并未发生明显改变。另外PIT 的平均直径达1 cm，AVP 也是一个良好的栓塞材料［19］。

由于LSA 与支架周围的“沟槽”及PIT 都非常靠近，因此LSA 的根部也需要栓塞，以防止Ⅱ型内漏的发生。栓塞LSA 的根部对患者的影响尚不明确。上肢缺血和后循环供血不足的情况并不多见，且大多可以逆转［20-21］。在本试验随访的过程中，左锁骨下动脉保持通畅，左上肢的血压较对侧平均下降约27 mmHg，但所有患者均没有出现神经系统的并发症。

这是首次采用AVP 血管塞联合ITL 可解脱弹簧圈栓塞治疗Ia 型内漏，为I 型内漏的治疗提供了一个新的选择。但本试验仍然存在着病例数较少的不足，且不是一个对照的临床研究。需要在将来纳入更多的病例，并采用对照研究的方法来对这种栓塞疗法进行更深一步的评估。综上，AVP血管塞联合ITL 可解脱弹簧圈栓塞治疗B 型主动脉夹层腔内修复联合烟囱支架技术治疗后继发的高流量的Ia 型内漏的成功率高、并发症少，是安全有效的方法之一。