脓毒症患者血清可溶性血栓调节蛋白与预后的相关性

王妙淑

温岭市第一人民医院ICU（浙江温岭317500）

脓毒症是机体对感染的反应失调或异常进而导致的多器官功能障碍，严重脓毒症引发的多器官功能障碍致死率仍未得到有效缓解，因此也已成为危重症患者死亡的最主要因素［1］。研究表明内皮细胞损伤参与多器官功能障碍过程，为脓毒症主要特征之一［2-3］。可溶性血栓调节蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在血管内皮细胞合成和分泌，研究［4，5］表明sTM 具有调节凝血、炎症、细胞增殖和分化等重要生理功能，在维持血管内稳态、保护内皮细胞等方面具有重要作用。最近一项研究［6］显示，sTM 是脓毒症发生AKI 的独立预测因子，其预测效能优于其他凝血和炎症生物标志物。但以往研究仅表明sTM 可以预测脓毒症发生AKI，但对sTM 与脓毒症患者其他器官障碍及预后关系研究则没有相关报道，并不清楚对脓毒症预后的作用，故本研究旨在研究血清sTM水平对脓毒症患者的预后评估价值。本研究的开展为sTM 在脓毒症预后评估中积累临床数据，给临床提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月至2016年1月在我院收治的121 例脓毒症患者作为观察组，包括男63 例、女58 例，年龄43 ～70 岁，平均（56.65 ±12.43）岁。同期来我院进行健康查体者120 例作为对照组。包括男61 例、女59 例，年龄45 ～70 岁，平均（57.87±13.64）岁。纳入标准：所有入选研究对象均符合2012年国际联席会议制定的脓毒症及严重脓毒症诊断标准［7］，排除标准：（1）孕妇或哺乳期妇女；（2）血液系统疾病；（3）各种原因导致的多器官功能障碍；（4）免疫系统疾病；（5）不签署知情同意书。本研究对象均签署经医院伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集入院24 h 内采静脉血，室温放置2 h，1 000 r/min，离心20 min，及时对标本进行处理和检测。

1.2.2 观察指标收集患者入院后一般资料，记录急性生理学和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分和器官衰竭评估（SOFA）评分、28 d死亡率。酶联免疫吸附法检测血清sTM 蛋白含量（法国Diagnostica Stago公司）。酶标仪为Alisei全自动酶标分析仪。

1.3 统计学方法SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计量资料用±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，采用Pearson 相关分sTM与APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分的相关性；受试者工作特征曲线（ROC）评估sTM 对脓毒症预后的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较观察组年龄、体质指数、体温、心率、肌酐与对照组比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。观察组sTM 水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 两组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

指标年龄（岁）体质量指数（kg/m2）体温（℃）心率（次/min）APACHE Ⅱ评分SOFA 评分sTM（ng/mL）28 d 死亡［例（%）］观察组（n=121）43.12±12.12 23.53±2.43 37.23±0.43 73.21±12.74 13.34±3.71 6.62±2.17 9.47±2.47 31（25.83）对照组（n=120）45.53±13.12 24.04±2.71 37.65±0.37 71.35±11.63 t 值0.532 0.516 0.472 0.547 P 值0.671 0.692 0.753 0.648------4.23±0.69-4.472-0.000-

2.2 不同严重程度脓毒症患者指标比较脓毒症患者随病情严重程度增加，sTM、APACHEⅡ、SOFA、28 d 病死率均呈递增趋势（均P＜0.01）。脓毒症患者sTM、APACHE Ⅱ、SOFA 之间均有良好的正相关性（r=0.712，r=0，653，均P＜0.05）。见表2。

表2 不同严重程度脓毒症患者指标比较Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

表2 不同严重程度脓毒症患者指标比较Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

注：与一般脓毒症比较，*P＜0.05；与严重脓毒症比较，#P＜0.05

程度一般脓毒症严重脓毒症脓毒症休克28 d 死亡［例（%）］5（9.3）9（21.4）*17（68.0）*#例数54 42 25 APACHEⅡ评分9.67±1.52 15.65±4.24*19.45±3.71*#SOFA 评分3.65±0.62 5.72±1.62*8.53±2.71*#sTM（ng/mL）6.71±2.65 9.65±3.27*13.54±4.76*#

2.3 sTM 对预后的评估作用ROC 曲线分析显示sTM、APACHE Ⅱ评分、sTM＋APACHE Ⅱ评分对脓毒症患者的预后评估价值，结果显示sTM 的AUC、灵敏度和特异度高于APACHE Ⅱ评分，差异具有统计学意义（P ＜0.05），但sTM+APACHEⅡ评分的AUC、灵敏度和特异度显著高于sTM（P ＜0.05）。见表3。

表3 ROC 曲线分析sTM 对预后的评估作用Tab.3 ROC curve analysis sTM assessment of prognosis

3 讨论

脓毒症为宿主对感染的反应异常引起的危及生命的器官功能障碍［8］，其发病机制极其复杂，已知的机制涉及凝血功能异常、内皮细胞损伤、遗传等诸多因素，但到目前为止，国内外学者并不明确其具体的发病机制。血管内皮细胞既可释放炎症因子，但又是炎症因子的靶标［9］。有研究［10-11］表明脓毒症患者在早期即可发生内皮功能障碍，参与器官功能障碍过程，对患者预后造成影响。目前APACHE Ⅱ评分是评价危重病患者严重程度的经典参考标准［12］，在脓毒症患者的病情及预后评估方面有不可替代的作用。

sTM 由血管内皮细胞分泌，参与激活蛋白C 系统。当血管内皮细胞受损，大量sTM 释放至血液，其血浆水平升高可较好反映血管内皮细胞的损伤，近年国内外多项研究［13］表明血浆sTM 水平可作为血管内皮损伤敏感和特异性标志物，证实sTM 是脓毒症AKI 独立预测因子，优于其他凝血和炎症生物标志物，但不能作为单一预测因子。但关于sTM 在脓毒症患者中的作用则未见相关报道，本研究中首先比较脓毒症患者一般资料及血清sTM水平，结果显示脓毒症患者血清sTM 水平明显高于健康对照。随后本研究将脓毒症根据病情分为一般脓毒症患者、严重脓毒症患者和脓毒症休克患者，检测3 种病情血清sTM 水平，结果显示，血清sTM 水平随脓毒症严重程度加重而增加，与反映病情严重程度的APACHE Ⅱ和SOFA 评分具有良好的正相关性；初步提示血清sTM 对脓毒症的病情和预后具有良好评估作用。本研究通过ROC 曲 线 分 析sTM、APACHE Ⅱ评 分、sTM ＋APACHE Ⅱ评分对脓毒症患者预后评估价值，结果显示sTM的AUC、灵敏度和特异度高于APACHE Ⅱ评分，但sTM+APACHE Ⅱ评分的AUC、灵敏度和特异度显著高于sTM。提示sTM 可作为脓毒症患者预后的评估指标，明显优于APACHEⅡ评分，但sTM + APACHE Ⅱ评分其预测效能又明显高于sTM，提示sTM 作为单一预测指标还存在不足，可与APACHE Ⅱ评分联合评估脓毒症患者预后，具有显著优势，故本研究首次表明sTM 联合APACHEⅡ评分评估脓毒症患者预后具有明显的预测作用。

综上所述，sTM 与APACHEⅡ评分呈正相关。sTM 评分较APACHEⅡ评分能更好地评估患者预后，但sTM 联合APACHEⅡ评分则是更好的选择，后续可通过多中心大样本进行研究，以便得到更准确和可以直接用于临床的数据。