“Shotgun”治疗策略在平坦下降型突发性聋患者中的应用效果评价

郝大慰， 柳普照，曹祖威，徐桂丽

(1. 河南中医药大学第三附属医院五官科，河南郑州450000；2. 贵州省人民医院耳鼻喉科，贵州贵阳550002；3. 三亚市人民医院耳鼻喉科，海南三亚572000)

突发性聋（sudden deafness，SD）又名急性特发性感音神经性听力损失，是耳科常见疾病，全球发病率5～20/10万[1]，该病多为突发，且病因不明，给患者身心造成较大影响。该病治疗方案选择一直是临床工作者关注的重点，目前国内外指南均建议采用分型治疗，平坦下降型SD患者在SD分型中占比较大[2]，治疗难度仅次于中高频下降型和全聋型患者[3]。平坦下降性SD常考虑联合治疗，但就目前来看，此类患者联合用药方案的优选研究尚不多，方案的优选依据也略显不足。基于此，本文提出一个联合用药方案的初步选择标准，并与国内早期多中心研究治疗方案进行比较，具体报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2017年12月在我院耳鼻喉科就诊的平坦下降型SD患者90例，均在入院后接受病史、耳内镜、纯音听阈等检查，其中男48例，女42例，平均年龄（45.3±8.1）岁，根据随机数字表法将患者分为两组，各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准

所有患者均符合《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[4]中平坦下降型突发性聋诊断标准：250～8000 Hz平均听阈均下降，且下降幅度小于80 dBHL。

1.3 纳入及排除标准

患者均在入组前，告知本研究流程，经患者同意且签署知情同意书后入组，研究已获院伦理委员会批准同意。

纳入标准：①年龄18～60岁；②病程≤2周；③对本研究所用药物无使用禁忌。

排除标准：①存在耳毒性药物使用史、长期噪音接触史或中耳炎者；②患侧耳有手术或者创伤史者。

1.4 治疗方法

两组均采用同期联合治疗，对照组：泼尼松［1 mg/（kg·d）晨起顿服，连用3 d，如果有效，延长使用2 d］+金纳多［105 mg（加入250 mL 0.9%氯化钠注射液）静脉滴注，连用10天］+，东菱迪芙第［1天10 BU（加入100 mL0.9%氯化钠注射液）静脉滴注，第3、5、7、9天，给予东菱迪芙5 BU（加入100 mL0.9%氯化钠注射液）静脉滴注］，用药前及1周后，观察患者血液纤维蛋白原情况，当浓度低于100 mg/L，停药。

观察组：泼尼松［1 mg/ kg×d晨起顿服，连用3 d，如果有效，延长使用2d］+耳后注射甲泼尼龙［40 mg（在耳后沟上1/3处斜向外耳道后上方骨面局部注射），隔日注射1次，共5次］+高压氧治疗（压力预定为0.25 MPa，升压15 min，预定值稳压者面罩吸纯氧1 h，减压20 min，每日一次），治疗10 d。

1.5 疗效评价

疗程结束后，复查250～8000 Hz平均气导听阈，并结合突发性耳聋的诊断和治疗指南(2015)》[4]评价疗效，具体为：痊愈：受损频率听力恢复至健耳水平，或达病前水平，或正常水平；显效：受损频率听力改善大于30 dB；有效：受损频率听力改善15～30 dB；无效：受损频率听力改善小于15 dB。

总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

观察患者耳鸣、耳闷等伴发症状的疗效[5]，评价标准为：痊愈：伴发症状完全消失；显效：伴发症状改善2级以上；有效：伴发症改善l级；无效：伴发症状无改善。

总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0软件分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果评价

治疗前，两组平均纯音听阈比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10 d后，两组平均纯音听阈均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（t=1.05，P=0.297）；两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.65，P=0.519）。见表 2，3。

表2 治疗前、后两组平均纯音听阈及听力改善情况比较

表3 两组疗效比较

2.2 两组耳鸣、耳闷等伴发症状疗效比较

观察组伴发耳鸣、耳闷总有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2耳鸣=2.07，P=0.038；χ2耳闷=2.05，P=0.041）。见表 4。

表4 两组伴发症疗效比较

2.3 不良反应分析

两组治疗过程中均未见严重不良反应发生，观察组出现短暂耳痛不适1例，但休息后自行缓解。

3 讨论

突发性聋是指72 h内出现的不明原因性感音神经性听力损失，发病突然，且存在至少两个频率听力下降不小于20 dBHL[4]。目前研究显示该病发病机制可能与内耳微循环障碍、病毒感染、免疫性疾病等有关[6]，但具体机制不明。目前尚缺乏标准且有效的治疗策略。早期回顾性分析发现，平坦型突发性聋在国内突发性聋患者中占比最大，但治疗有效率较低[2]，考察有效治疗方案十分必要。

平坦型突发性聋的发病原因主要为耳蜗供应血管血供障碍或血管纹的功能障碍及组织缺氧，本文对照组的治疗方案是基于国内早期陈国都等多中心研究中提到的一个较优联合用药方案[7]，其中糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制及消除耳蜗水肿的作用[8]，巴曲酶具有降低血液纤维蛋白原的作用[9]，金纳多具有改善内耳血液流变学的作用[10]。结果显示对照组治疗后平均听阈改善显著优于治疗前，疗效为77.78%，与文献结果基本一致[7]，但伴发症改善情况并不显著。上述方式可划分为“shotgun”疗法的一种，也称鸟枪法，实质是多种治疗方式在某一疾病联合使用的一种治疗原则，该方式在不明原因疾病中应用较广，但目前入选方式均以经验为主，缺乏合理依据。故此，结合文献及一定循证学知识，文章制定了“shotgun”疗法的几个入选规则：①所选治疗方案为各国指南中推荐或备选方案；②尽量避免各国指南中明确拒绝的治疗方案；③结合前面步骤纳入的治疗方案，同时查阅国内外相关联合用药的RCT研究或高水平的文献作为循证依据，确保方案中药物间无明显冲突或者干扰，若不明确则考虑从基础研究入手，确保用药安全后方可尝试治疗；④所得方案先小范围尝试，并密切监测患者治疗期间身体各项体征。根据美国[11]、德国[12]及国内2015版突发性聋指南[4]，结合以上规则文章最终优选得到全身、局部激素联合高压氧这一联合治疗方案，并将其用于观察组患者的治疗中：其中全身激素发挥整体作用；耳内注射激素通过局部注射，使药物在内耳达到较高浓度，同时减低副作用；高压氧治疗可有效改善平坦下降型SD患者敏感的组织（耳蜗）的局部氧分压，减轻对耳蜗的损伤、缺氧及水肿问题，同时还能增强机体对感染和缺血的宿主反应，三者联用可发挥协同治疗效果。

本文结果显示，观察组听阈改善、总体疗效情况与对照组比较均无明显差异（P＞0.05）；伴发症疗效上，观察组优于对照组（P＜0.05）；安全性方面，两组均未见明显不良反应。说明激素联合高压氧治疗平坦下降型SD的疗效较好，安全性高，在改善伴发症方面具有显著优势。

综上可知，经过本次优选规则纳入所得全身、局部激素联合高压氧治疗方案可有效改善平坦下降型突发性聋患者平均听阈及伴发症情况，可考虑作为平坦下降型SD患者的一个备选治疗方案，当然考虑到入组患者例数尚显不足，“shotgun”疗法的相关作用机制研究还有待深入，在后续研究中，还需进一步深入探讨。