327例住院不合理用药医嘱帕累托图分析

王利杰，李继泉，亢卫华，崔李平

（1.焦作市第二人民医院药学部，河南焦作454001；2. 解放军第九十一中心医院普外二区，河南焦作454001）

据世界卫生组织调查资料显示，全球每年约有三分之一的患者死于不合理用药，而非疾病本身，重视药物的合理使用势在必行。合理用药既是保障患者安全有效治疗的前提，也是临床药学工作的核心内容，医院须建立健全医嘱审核制度，充分发挥临床药师的作用[1]。本文拟统计我院2017年临床药师汇总的不合理用药医嘱，用帕累托图进行回顾性分析，找出导致不合理用药的主要因素及次要因素，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统，从2017年我院各病区出院病历中，每月随机抽取300例归档病历，共抽取3600例，回顾性调查住院病历用药情况。

1.2 方法

依据药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》（试行）、《新编药物学》（第17版）、《中国医师药师临床用药指南》、《马丁代尔药物大典》（原著第37版）、《中成药临床应用指导原则》及相关疾病诊疗指南等评价住院医嘱的用药合理性，采用Microsoft Excel 2010软件计算不合理用药类型及药物类别累积构成比，并分别进行帕累托图绘制分析。

2 结果

2.1 不合理用药类型及帕累托图

2017年共抽查病历数3600例，其中327例存在不合理用药，不合理率为9.08%。将不合理用药类型分为9大类，其中主要因素包括无适应症用药、用法用量不适宜、联合用药不适宜及遴选药物不适宜。见表1、图1。

表1 不合理用药类型及因素类型

图1 不合理用药类型的帕累托图

2.2 不合理用药分类及帕累托图

327例不合理用药病历中，药物类别共12种，其中抗菌药物、中药注射剂等6类为主要因素。见表2、图2。

表2 不合理用药分类及因素类型

图2 不合理用药分类帕累托图

3 分析与讨论

3.1 不合理用药类型及药物类别的帕累托图分析

帕累托图是将出现的问题和改进项目按照重要程度依次排列而采用的一种图表，它是按照发生频率大小顺序绘制而成的直方图。帕累托图分析通常是将相关因素根据累计构成比不同，将因素按照重要程度分为A、B、C三类[2]。其中A类累计构成比在0%～80%区间，称为主要因素；B类累计构成比在80%～90%区间，称为次要因素；C类累计构成比在90%～100%区间，称为一般因素[3]。将帕累托图用于医嘱点评分析工作中，可及时掌握不合理用药的集中趋势和动态，为临床药师深入开展临床合理用药工作提供依据，促进药学服务质量持续提升。根据帕累托图分析，导致我院住院不合理用药的因素主要有无适应症用药、用法用量不适宜、联合用药不适宜及遴选药物不适宜，其中抗菌药物、中药注射剂、维生素电解质及营养类药物、呼吸系统用药、血液系统用药及消化系统用药等六大类药物占据主导地位。

3.2 不合理用药类型

3.2.1 无适应症用药 主要体现在抗菌药物、中药注射剂、维生素电解质及营养类药物等三大类药物上。抗菌药物如注射用头孢呋辛预防骨科清洁手术切口感染，如椎间孔镜下腰椎髓核摘除术、骨折内固定取出术、膝关节镜下半月板切除术、皮下肿瘤切除术等，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[4]，清洁手术部位无污染，无感染高危因素的患者通常不需要预防抗菌药物。中药注射剂如灯盏细辛注射液、参芎葡萄糖注射液等常规预防术后深静脉血栓并发症，《中成药临床应用指导原则》[5]明确指出应用中药注射剂要严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药；且《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[6]并未推荐中药注射剂作为围术期静脉血栓预防用药。电解质类药物如钠钾镁钙注射液说明书适应症为电解质（钠、钾、镁、钙离子）补充剂，用于补充水分及维持电解质平衡，并提示不以补充能量为目的，若患者循环达到稳态，应停止输注本品。临床上往往存在无适应症用药问题，如一患者行伊立替康单药化疗前，检查电解质均在正常范围内，仍给予钠钾镁钙注射液静脉滴注，对于化疗患者，化疗前多不存在循环未达稳态的情况，建议临床使用中严格掌握适应症给药，减少不必要的肠外营养治疗，一方面可以降低患者治疗费用，另一方面可以有效降低医院药占比[7]。

3.2.2 用法用量不适宜 主要体现在中药注射剂上，如黄芪注射液说明书推荐静脉滴注（10～20 mL，qd）,临床偶有使用静脉滴注（30 mL，qd）；热毒宁注射液说明书推荐静脉滴注（20 mL，qd），临床偶有使用静脉滴注（30 mL，qd）；苦碟子注射液高龄患者日使用量不应超过20 mL，临床存在83岁脑梗塞患者使用40 mL静脉滴注；丹参川芎嗪注射液说明书推荐日剂量为5～10 mL，临床偶有使用15 mL静脉滴注。其他如呼吸系统用药盐酸氨溴索注射液，说明书推荐2岁以下儿童每次给药7.5 mg，一日两次给药，而临床上存在“支气管肺炎”患儿（137天）医嘱给予静脉注射（15 mg，q12h）的问题；又如血液系统用药酚磺乙胺注射液治疗出血时一次0.25～0.75 g，一日2～3次给药，临床上存在“急性髓性白血病”患者医嘱给予静脉滴注（3 g，qd）的问题。

3.2.3 联合用药不适宜 主要体现在抗菌药物与神经系统用药、消化系统用药及血液系统用药上。抗菌药物与神经系统用药上，如一诊断为“左侧基底节区出血破入脑室双侧脑室钻孔引流术后、肺炎”患者，痰培养示铜绿假单胞菌，医嘱给予注射用比阿培南抗感染，同时给予丙戊酸钠缓释片抗癫痫发作。碳青霉烯类药物能显著降低丙戊酸的血药浓度，且两者之间的不良药物相互作用不能通过丙戊酸的剂量而减轻，故建议选择其他抗癫痫药物[8]。消化系统用药如质子泵抑制剂奥美拉唑，一诊断为“胃溃疡、冠心病、急性冠脉综合症”患者，医嘱给予注射用奥美拉唑静脉滴注护胃，同时给予硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集。依据说明书，氯吡格雷部分通过肝药酶CYP2C19代谢为活性代谢物发挥作用，而奥美拉唑能竞争性抑制CYP2C19活性，影响氯吡格雷的活化，故建议换用泮托拉唑、雷贝拉唑等。血液系统用药如抗凝药依诺肝素钠注射液，一诊断为“右股骨远端骨折、右下肢深静脉血栓”患者，医嘱给予依诺肝素钠注射液皮下注射抗凝以及复方右旋糖酐40注射液改善缺血性微循环障碍。依据说明书，依诺肝素不推荐联合使用右旋糖酐40（肠道外使用）、解热镇痛剂量的乙酰水杨酸及其衍生物，以及非甾体抗炎药等，合用可增加出血风险。

3.2.4 遴选药物不适宜 主要体现在抗菌药物上，包括预防及治疗选用不适宜。如一诊断为“右侧桡骨远端骨折”患者行“桡骨骨折切开复位内固定术”术前30分钟及术后给予注射用阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注预防切口感染，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[4]，患者术后可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及链球菌属，建议选择第一、二代头孢菌素，具有循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林、第二代头孢菌素为头孢呋辛。又如一患者以“右侧面部疼痛一周”为主诉入院，诊断为“急性鼻窦炎”，医嘱给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠静脉滴注治疗，据《国家抗微生物治疗指南》[9]，急性鼻窦炎病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，首选治疗：轻症不需用抗菌药物；重症者（颌面部疼痛、发热）使用阿莫西林口服；备选治疗为阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯口服。

3.2.5 重复用药 主要体现在心血管系统用药、解热镇痛药以及内分泌系统用药上。心血管系统用药方面，如一诊断为“高血压2级（较高危组）”患者，同时给予贝那普利片及替米沙坦片口服，贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，替米沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，迄今为止规模最大的ONTARGET研究[10]表明，两药联合治疗既不能将血压控制更低，也不能更有效地预防心脑血管事件的发生，反而明显增加肾功能不全的发生几率。解热镇痛药上，如一主要诊断为“左膝关节前交叉韧带损伤”患者，医嘱给予注射用丙帕他莫静脉滴注止痛，同时给予感冒灵颗粒抗感冒治疗。感冒灵颗粒含有对乙酰氨基酚，注射用丙帕他莫则是对乙酰氨基酚的前体药物，在体内水解释放出对乙酰氨基酚。鉴于对乙酰氨基酚超剂量使用是导致肝衰竭高发的原因之一[11]，故应避免联合使用，以减少对乙酰氨基酚引起的肝毒性。内分泌系统用药上，如一诊断为“2型糖尿病”患者，医嘱给予格列喹酮片及瑞格列奈片联合降糖治疗，二者均属于胰岛素促泌剂，依据《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》（2012）[12]，磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构及作用靶位上存在差异，但两者合用的临床证据不充分，一般不推荐二者联合使用。

3.2.6 药品剂型或给药途径不适宜 主要体现在呼吸系统用药上。如一诊断为“肺部感染、慢性支气管炎”患者，医嘱给予庆大霉素注射液（4万单位）及注射用糜蛋白酶（4 000 IU溶于0.9%氯化钠注射液3 mL中压缩雾化吸入）。依据2016年《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[13]，传统“呼三联”包括地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶均不适合雾化吸入，庆大霉素雾化时气道药物浓度过低，不但达不到抗感染目的，而且易产生耐药，同时刺激气道上皮而加重炎症反应；α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时容易损伤眼睛，对肺组织亦有损伤，吸入气道可加重炎症并诱发哮喘。

3.2.7 疗程过长 主要体现在中药注射剂上，如肾康注射液疗程超过4周，复方苦参注射液疗程连续使用超过3个疗程（全身用药总量200 mL为一疗程），热毒宁注射液用于上呼吸道感染患者超过3日及急性气管-支气管炎患者超过5日，注射用丹参多酚酸盐、注射用益气复脉疗程超过2周，注射用血塞通、注射用血栓通连续给药超过15天，参芪扶正注射液疗程超过21天等。

3.2.8 存在特殊人群用药禁忌 主要体现在营养类药物上，如一诊断为“肾功能不全”患者，医嘱给予复方氨基酸注射液静脉滴注，用药期间查血肌酐波动180～550 umol/L，计算内生肌酐清除率为5.77～17.62 mL/min，属于严重肾功能不全，依据说明书，该药严重肾功能不全者禁用，建议改为适用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持的复方氨基酸注射液（9AA）。其他如麻醉性镇痛药布托啡诺，一15岁患者行“腹腔镜下卵巢囊肿剥离术+经腹腔镜卵巢成形术”，术中给予酒石酸布托啡诺注射液止痛，该药在年龄小于18岁人群中的有效性和安全性尚未证实，所以18岁以下患者禁用。

3.2.9 其他 包括超说明书用药等，如抗肿瘤药物注射用洛铂，说明书主要用于乳腺癌、小细胞肺癌及慢性粒细胞性白血病，但临床偶有用于胃癌、食管癌、宫颈癌及盆腔癌等的化疗，相关指南及诊疗规范均未推荐该药用于上述疾病的辅助化疗或一线化疗。

4 对策探讨

针对帕累托图分析出的主要因素，拟通过以下措施持续提升合理用药水平：①加强临床合理用药信息化建设。随着我院逸曜合理用药管理系统的试运行，对不合理用药情况及时提出警示或拦截信息，逐步实现用药的全程监控和预警。②加强临床用药管理制度的制定及执行。鉴于我院不合理用药中抗菌药物、中药注射剂、维生素电解质及营养类药物、呼吸系统用药、血液系统用药及消化系统用药等六大类药物占据主导地位，建议制定《药品合理使用管理办法》、《重点监控药品管理办法》、《中药注射剂临床使用规范》、《静脉用质子泵抑制剂临床使用规范》等制度并严格执行。每月处方点评小组检查医嘱的合理性，并将考核结果及时反馈给临床科室当事人，无异议者实行扣分及经济处罚，累计扣分严重者暂停处方权的使用。③加强临床药学服务水平。随着新药的不断购进，临床医师很难掌握到一些新药物和新剂型的基本信息，这要求临床药师不断深入临床，发现不合理用药医嘱时及时与处方医师进行有效沟通。

总之，通过住院患者医嘱的审核及帕累托图分析，对促进合理用药、预防用药错误及药源性疾病的发生等方面都起着重要作用。但是，由于临床情况复杂多变，要求临床药师不断提高自身专业技术水平，根据柏拉图中的各种构成因素特点，加大处方审核力度，定期汇总分析不合理用药情况，促进临床合理用药，保障患者用药安全。