河南省二级以上医疗机构I类切口手术抗菌药物使用调查分析

李桃英，邢玲，冀建伟，吴干斌，李志业，徐岷

（1.郑州大学第二附属医院，河南郑州450014；2.郑州大学第一附属医院，河南郑州450052）

为全面贯彻《“健康中国2030”规划纲要》、《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》[1]、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[2]的有关要求，依据河南省卫生计生委豫卫医函〔2017〕75号文，省卫计委组织检验、感控、药学等专业专家对全省二级以上医疗机构临床实验室质量及多重耐药菌医院感染管理情况展开督查，根据各家医疗机构实际情况，现场提出合理性意见和建议，以期指导并解决实际存在的问题。

清洁手术（Ⅰ类切口）原则上不推荐预防用药，如确有指征需要使用时，严格把握预防用药指征、用药时机、药物选择、预防用药疗程。本次抗菌药物临床应用督查内容之一为Ⅰ类切口甲状腺、乳腺疾病手术预防使用抗菌药物情况，现调查统计分析我省两类手术围术期抗菌药物预防使用情况，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用医院HIS系统随机抽取河南省18地市二级以上医疗机构69家2017年11月—12月Ⅰ类切口甲状腺、乳腺疾病手术病历：每家医院6例（两种疾病各3例），共414例，患者年龄45～65岁。其中，二级医院24家、三级医院45家；包含国家细菌耐药监测网成员单位34家、河南省细菌耐药监测网成员单位27家及非耐药监测网成员单位8家。

1.2 方法

现场查看Ⅰ类切口甲状腺、乳腺疾病手术是否预防用药，预防用药病历用药指征、用药时机、品种选择、用药疗程等情况，并依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[3]和《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[4]（分别简称指导原则和指南）进行合理性评价，将评价结果逐项录入Excel并统计。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件统计分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口预防应用抗菌药物情况

抽查的Ⅰ类切口手术共414例，其中预防使用抗菌药物35例，预防用药比率为8.45%；无指征预防用药15例，占比为42.86%；切口感染2例，切口感染率为0.48%；Ⅰ类切口甲状腺、乳腺疾病手术预防用药比率均远低于卫生部规定的30%[5]。三级医院乳腺疾病、甲状腺疾病手术预防用药比率与无指征预防用药比率优于二级医院，差异有统计学意义（P＜0.05）；二者的切口感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 二、三级医院乳腺疾病手术预防应用抗菌药物情况

表2 二、三级医院甲状腺疾病手术预防应用抗菌药物情况

2.2 Ⅰ类切口预防用药时机

抽查的Ⅰ类切口预防用药时机绝大多数为术前0.5～1 h给药，少数仍术后用药。见表3。

2.3 预防用药品种选择

35例预防用药病历均为单用一种抗菌药物静脉滴注，无联合用药病历。少数病历预防用药品种选择不适宜，未选用指导原则推荐的第一、二代头孢菌素。见表4。

表3 预防用药时机

表4 预防用药品种选择

2.4 预防用药疗程

Ⅰ类切口预防用药不超过24 h，本次抽查的少数预防用药超过24 h。见表5。

表5 预防用药疗程

2.5 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用合理性评价

414例Ⅰ类切口手术预防用药时机、药物品种选择、预防用药疗程和药物用法用量合理率分别为71.43%、71.43%、60%、74.29%。见表6。

3 讨论

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，自2011年始连续三年开展的抗菌药物临床应用专项整治活动，对Ⅰ类切口手术各项管控指标做出明确规定，如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24 h，甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物[5-7]，如确有指征需要使用时，应严格把握预防用药指征、用药时机、药物选择、预防用药疗程。

表6 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用合理性评价

本次督查发现，我省Ⅰ类切口甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术预防用药比率较低，但是部分病历无指征预防用药：患者无高龄、糖尿病、免疫功能低下等感染高危因素时预防用药。清洁手术（Ⅰ类切口）不需预防性使用抗菌药[8]，洁净的手术环境和规范的手术操作是预防手术部位感染的前提，即使不预防应用抗菌药物，手术切口感染率也极低，与国内资料一致[9]。抗菌药物预防应用整体合理率较高，但仍然存在预防用药不合理现象，如无指征用药、用药时机不当。选择第三代头孢菌素及氟喹诺酮类抗菌药物等品种，用药疗程偏长，这和我省监测网的数据基本一致[10]。围手术期有效、合理地预防使用抗菌药物仍是抗菌药物管理的重点，需要院领导的高度重视，亦需要多部门（如医务科、质控科、药学部、感控科、护理部、手术室、信息科等）的共同努力，有效控制围手术期预防用药的给药时机、品种选择及用药疗程，其中电子信息化的前瞻性干预是医院抗菌药物管理的趋势和工作重点，应大力促进信息化手段控制抗菌药物的临床应用。

就本次督查的二、三级医院Ⅰ类切口围手术期预防用药比较而言，三级医院抗菌药物使用情况普遍优于二级医院，Ⅰ类切口无指征预防用药、抗菌药物预防使用率、用药天数等数据均优于二级医院。2011—2013年抗菌药物专项整治活动以来，三级医院多次接受了严格规范的大型检查，对抗菌药物的临床应用管理工作比较重视，改善情况比较明显，仅个别医院管理不到位。二级医院特别是县区级医院相对而言对抗菌药物的整治要求、具体管理和合理用药知识的宣讲培训重点存在理解不到位或措施不到位等问题，抗菌药物优先管理意识淡薄，不合理应用现象较三级医院严重，故应加强二级医院特别是县区级医院抗菌药物管理，开展抗菌药物临床合理应用专项知识宣讲培训，使各项指标逐步符合卫健委的要求[10]。

综上所述，抗菌药物管理是一项长期、持久的工作，需要持续不断的督查与改进，近期卫健委发文，旨在加强抗菌药物规范使用管理，继续关注Ⅰ类切口围手术期预防用药，加强二级医院和基层医疗机构的培训，提高抗菌药物使用技术能力和管理水平[11-12]，促进抗菌药物科学化管理（AMS）长效机制，使抗菌药物的临床应用更加规范、合理。