血管内介入栓塞与开颅手术夹闭治疗破裂颅内动脉瘤的疗效及安全性比较

苏优勒,张占普,窦长武,朝博,黄平,李昊

颅内血管瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首要原因，好发于中老年人群[1-2]。颅内血管瘤破裂出血的致残、致死率均极高，病情凶险，需早期接受合理治疗。调查显示颅内血管瘤破裂保守治疗的患者约70%死于再破裂，故早期手术干预成为更高效的方法，目前临床应用较多者为开颅手术夹闭、血管内介入栓塞[3-4]。开颅手术夹闭具有操作简便、止血迅速的优势，但是手术创伤较大；血管内介入栓塞在近几十年兴起，精度高、创伤小但是操作复杂。现回顾性分析破裂颅内动脉瘤患者的手术治疗情况，旨在明确不同手术方案的临床获益及风险情况，为后续同类患者的治疗选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年12月—2018年8月内蒙古医科大学附属医院神经外科急诊手术治疗破裂颅内动脉瘤患者78例作为研究对象，接受血管内介入栓塞治疗32例(血管介入组)、接受开颅手术夹闭治疗46例(开颅手术组)。2组患者的性别、年龄、合并症、发病至手术时间间隔、动脉瘤位置、hunt-hess分级等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①头颅CT或者血管造影数字减影(DSA)检查确诊颅内动脉瘤；②颅内动脉瘤破裂，存在自发性蛛网膜下腔出血；③出凝血功能正常；④年龄<80岁；⑤直系亲属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并烟雾病、夹层动脉瘤等其他血管病变；②既往脑梗死等脑血管意外病史；③合并阿尔兹海默症等认知功能异常性疾病。

1.3 治疗方法 2组患者入院后即刻进行早期救护：降颅压、缓解脑血管痉挛、补液防休克等；同时进行DSA、CT等头颅血管检查，根据检查结果确定手术方法。

1.3.1 开颅手术组：患者接受开颅手术夹闭治疗。常规全麻气管插管，Willis环动脉瘤、大脑中动脉瘤经侧裂入路，胼周动脉瘤采取冠状切口经纵裂入路。解剖颈内动脉池、视交叉池并释放脑脊液，降低颅内压，保留动脉瘤局部并分离瘤颈附近的各穿支血管、蛛网膜。根据术中所见动脉瘤的大小、方向、瘤颈与周围结构的关系选择型号合适的动脉瘤夹并将其夹闭。对动脉瘤体积巨大、瘤颈宽长或者合并动脉粥样硬化的患者，在夹闭后应同时用细针穿刺抽空动脉瘤腔内的血液。术后静脉泵注尼莫地平注射液(天津金耀药业有限公司生产)1 mg/h，持续静脉泵注，治疗1～2周。

1.3.2 血管介入组：患者接受血管内介入栓塞治疗。常规全麻气管插管，术前、术中均持续静脉滴注尼莫地平注射液，全身肝素化后经股动脉穿刺置入动脉鞘管、造影管。DSA造影后了解动脉瘤基本信息(位置、大小、形态、瘤体直径等)。置入适合直径的导管至椎动脉C2水平，进一步依据载瘤动脉与动脉瘤的角度对微导管进行塑形，使导管尖端位于动脉瘤瘤腔中央。选择合适的弹簧圈进行动脉栓塞，单次填塞弹簧圈后均进行DSA确定其完全位于动脉瘤瘤腔内，栓塞满意后再次行DSA直至动脉瘤不显影后结束治疗。手术结束3 h后拔除股动脉鞘管，并局部按压穿刺点30 min左右，进行加压包扎。术后尼莫地平注射液静脉泵注方法同开颅手术组。

表1 2组破裂颅内动脉瘤患者基线资料比较

1.4 观察指标与方法 (1)记录2组患者的手术时间、住院时间及住院费用。(2)脑损伤指标：术前、术后6 h、术后24 h留取2组患者外周静脉血3～5 ml，离心取血清，采用酶联免疫吸附法测定S100B蛋白(S100B)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量。(3)术后并发症：记录2组患者术后脑血管痉挛、脑梗死、慢性脑积水等发生情况。(4)预后：术后3个月对2组患者进行电话回访并填写问卷，以格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判断患者预后，评分1分：死亡；2分：植物生存，仅有最小反应；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；5分：恢复良好，恢复正常生活，但有轻度缺陷。

2 结 果

2.1 手术时间、住院时间及住院费用比较 血管介入组患者的手术时间、住院时间短于开颅手术组患者，住院费用高于开颅手术组患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组破裂颅内动脉瘤患者手术时间、住院时间及住院费用比较

2.2 脑损伤指标比较 术前2组患者血清S100B、NSE含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6 h、24 h两组血清S100B、NSE的含量均低于术前，且血管介入组上述指标含量进一步低于开颅手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.3 术后并发症发生率比较 2组患者脑血管痉挛、脑梗死、慢性脑积水等术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 2组破裂颅内动脉瘤患者治疗前后脑损伤指标含量比较

表4 2组破裂颅内动脉瘤患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

2.4 格拉斯哥预后评分(GOS)比较 血管介入组患者的GOS评分值、GOS 4～5分病例数百分比高于开颅手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组破裂颅内动脉瘤患者治疗预后比较

3 讨 论

颅内动脉瘤出血是仅次于脑出血及脑梗死的脑血管意外，保守治疗后约70%患者死于再破裂出血，故早期外科手术干预是最理想的治疗方式[5-6]。显微外科开颅手术、血管介入栓塞治疗是目前临床治疗破裂颅内动脉瘤的主要方式，开颅手术可直视下打开蛛网膜下腔并释放血性脑脊液，同时具有动脉瘤颈夹闭率高的优点，但开颅操作可增加脑脊液漏及感染风险，对脑组织也有一定损伤[7-8]。血管介入栓塞在近20年来获得蓬勃发展，最大优势为微创，在心理及生理上均更易被患者接受，但也存在手术费用相对昂贵等缺点[9-10]。本研究中2组接受不同外科干预方式的患者，血管介入组的手术时间、住院时间较短，而住院费用较高，上述结果说明血管介入栓塞治疗的微创特点可大幅缩短手术时间并加速患者术后康复，但术中需植入多个栓塞材料，直接增加治疗费用，这可能成为血管介入栓塞在临床中普及的重要制约因素之一。

血管介入栓塞治疗无需开颅即可到达颅内目标血管，有效避免了开颅寻找目标血管过程中对周围正常脑组织的损伤及血管神经的刺激[11-12]。S100B、NSE是临床研究最多的用于脑损伤程度评估的血清学指标，生理状态下其在人体循环血中含量甚微，当脑损伤发生时其含量增加，且随损伤程度加剧而持续上升[13-14]。本研究中血管介入组患者术后早期(术后6 h、术后24 h)血清中S100B、NSE的含量均较低，从血清学指标层面明确了该手术方式的微创特性，术中小损伤可能为后续患者预后的优化创造良好条件。

颅内动脉瘤患者良好预后的获得一方面与血管夹闭及时与否、术中脑组织损伤相关，还与术后并发症的发生关系密切。脑血管痉挛、脑梗死、慢性脑积水均是破裂颅内动脉瘤患者术后发生率较高的并发症，脑血管痉挛是引起蛛网膜下腔出血患者死亡的最主要因素，发生率高达50%～70%[15-16]。本研究中血管介入组患者的术后脑血管痉挛发生率为68.75%，略高于开颅手术组的60.87%，但2组统计学差异无意义，这个结果可能与血管介入组无法及时清除蛛网膜下腔血液对血管的刺激相关。脑梗死、慢性脑积水是破裂颅内动脉瘤患者的多见远期并发症[17]，本研究中血管介入组、开颅手术组术后脑梗死、慢性脑积水发生率差异不显著。既往认为开颅手术有利于及时释放血性脑脊液，可能在降低脑积水方面存在优势，但是本研究结果表明开颅手术组患者上述并发症发生率仍较高，推测与术中止血材料应用、电灼干扰等致术后粘连进而增加脑积水风险相关。在远期治疗结局方面，血管介入组患者的GOS评分及GOS 4～5分病例数百分比较开颅手术组高，但差异均无统计学意义。

由此可见，血管内介入栓塞、开颅手术夹闭均可用于破裂颅内动脉瘤的治疗。血管内介入栓塞具有微创、术后恢复迅速、术中脑组织损伤小等优势，但花费相对较多。2种手术方式术后脑血管痉挛、脑梗死、慢性脑积水等并发症发生率仍较高，可能对治疗预后产生直接影响，说明不管应用何种手术方式，均应制定妥善方案对患者进行术后处理以最大程度减少相关并发症发生、巩固手术治疗效果。本研究中各组纳入病例数相对较少，可能对具体数据及统计计算结果产生一定偏倚，有待后续大样本研究进一步明确。

利益冲突：无

作者贡献声明

苏优勒、李昊：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；张占普、窦长武：分析试验数据，论文审核;朝博、黄平：实施研究过程，资料搜集整理，进行统计学分析