基于合理行动理论的心脏康复教育模式对经皮冠状动脉介入治疗患者运动康复及心血管病危险因素的影响

赵杰刚，尤炎丽，李春燕，尚喜艳，贾竹敏，李转珍，陈士芳

本研究创新点：

冠心病是一种常见的心血管病，是国务院发布的我国慢性病防治中长期规划重点防控疾病之一。心脏康复已成为现代心脏病学标准治疗不可或缺的一部分。我国心脏康复目前处于起步阶段，传统的心脏康复教育主要以住院期间的口头说教和灌输形式为主，患者参与度不高，而心脏康复参与度及依从性是影响心脏康复效果的重要因素。本文基于合理行动理论，构建的心脏康复教育方案，充分发挥护士在心脏康复中的主导作用，聚焦于患者行动态度、主观规范、行动控制感，方案简便易行且康复效果可即时量化追踪，可有效促进患者对于心脏康复的认识和理解，实现良好的院外心脏康复依从性，对降低患者心血管事件的再发生、提高患者生存质量具有重要意义。

冠心病（coronary heart disease）是我国心血管病患者首位住院和死亡原因［1-2］。随着心血管病介入医学的快速发展，发病后成熟的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和有效的胸痛中心抢救体系［3］使冠心病住院病死率逐年下降。但是由于心脏事件后的康复与二级预防体系的基本缺失［4］，以及患者对心脏康复益处和改变不健康生活方式的认识不足，大部分患者出院后仍会反复发病和再住院［5］，不仅影响患者生活质量，也给家庭和社会带来巨大的经济负担和劳动力损失。因此，我国现阶段迫切需要建立一种便捷、经济、有效的院外心脏康复方式来保证心血管病患者的带病生存质量。我国心脏康复工作现处于起步阶段，真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展，很多心脏康复中心或门诊不论是场地、设备还是人员配备均明显不足［4］，作为心脏康复中心或门诊的护士，更好地发挥护士的健康教育职能，将心脏康复的核心内容—康复教育工作做到位，对于实现患者的院外心脏康复效果最大化具有重要意义。

合理行动理论（theory of reasoned action）是美国学者FISHBEIN等提出，其核心观点为：行动态度、主观规范和行动控制感是决定行为意向的3个主要变量，态度越积极、重要他人支持越多、感知到的行为控制力越强，行为意向就越强，个体采取行为的可能性就越大［6］。合理行动理论作为一种健康行为改变理论已成功运用于艾滋病预防、运动锻炼、戒烟等健康相关行为的建立。本研究以合理行动理论为基础，构建一种心脏康复中心或门诊护士主导的患者心脏康复教育模式，以期有效转变患者不良行为，促进心脏康复的实施。本研究就该模式的效果进行初步评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2017年3—12月在河南科技大学第一附属医院行PCI术后出院冠心病患者85例为研究对象。纳入标准：（1）符合世界卫生组织冠心病诊断标准［7］；（2）住院期间行PCI；（3）出院2～3周内；（4）年龄18～70岁；（5）符合冠心病患者的危险分层低中危分层患者［8］。排除标准：（1）因精神疾病、认知障碍、严重身体残疾无法配合试验；（2）严重的心肌缺血或运动负荷试验显示严重心肌缺血；（3）合并严重心力衰竭，肺、肝、肾和造血系统的严重疾病；（4）符合冠心病患者的危险分层高危分层患者［8］。剔除标准：（1）再次发病或各种原因再入院；（2）未完成4次个体化教育；（3）电话随访失访或拒绝电话随访；（4）死亡。对于符合纳入标准的患者，采用简单随机分组法，将单日出院的患者纳入干预组，双日出院的患者纳入对照组。干预组43例、对照组42例，两组患者性别、年龄、病程、病变血管数量、合并高血压、糖尿病比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 对照组与干预组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the control group and the intervention group

1.2 研究方法 干预组实施心脏康复教育模式；对照组实施传统健康教育：住院期间实施常规健康指导，内容包括冠心病的疾病知识、治疗方法、合理膳食、适量运动、正确服药、心理调适等，出院后1个月、3个月进行电话随访。

1.3 心脏康复教育模式

1.3.1 目的 本心脏康复教育模式以帮助PCI术后出院患者认识心脏康复的重要性、改善不健康生活方式、掌握科学的心脏康复知识及危险因素控制方法为目的。

1.3.2 内容 心脏康复教育模式干预周期为12周，除了在患者住院期间进行2次集体讲座外，分别针对每例患者进行4次个体化教育，第一次个体化教育时间为出院2～3周内，之后分别间隔2周、4周、4周（见表2）。心脏康复教育模式既是一个包括评估患者能力-促进现状认知-制定/修订康复方案-督促康复方案执行的循环往复的动态过程，也是一个患者与教育者促进阶段目标实现与调整教育内容的互动过程。

表2 个体化心脏康复教育模式Table 2 Individualized cardiac rehabilitation education model

1.3.2.1 评估患者能力 （1）评估心血管病危险因素控制情况及服药依从性：采用患者危险因素控制情况及服药依从性问卷进行评估，服药依从性问卷包括合理膳食行为、戒烟限酒行为、服药依从性3个方面。合理膳食行为包含3个问题：“您每餐是否执行了‘211餐盘法’［9］？”“您有限制每日用盐量（〈5 g）、用糖量、用油量（〈25 g）吗？”“您会阅读食物包装上的标签来识别能量、脂肪和钠含量吗？”，3个问题均为“是”即为达标。戒烟限酒行为包含2个问题：“您是否已经戒烟（吸烟者戒烟，不吸烟者远离吸烟环境）？”“您是否控制每日摄入酒精量［10］（男性〈25 g，女性〈15 g）？”，每个问题均为“是”即为达标。服药依从性参照Morisky服药依从性问卷（MMAS-8）［11］，包含3个问题：“在过去2周内，您是否有时忘记服药？”“您是否有时自行减少药量？”“当自觉症状改善时，您是否擅自停药”，3个问题均为“否”即为依从性好。（2）评估有氧运动耐力：采用6 min步行试验评估患者的有氧运动耐力，并通过手机应用程序6 min步行测试（v1.0.1.9）APP上传记录数据。

1.3.2.2 促进现状认知 通过面对面沟通与交流，与患者建立信赖关系；借助患者危险因素控制情况及MMAS-8和心脏康复手册，帮助患者理解动脉粥样硬化危险因素、现存主要问题、心脏康复的益处以及运动、饮食、戒烟限酒等目标的达成情况；提供患者所需的相关知识和心理援助。

1.3.2.3 制定/修订心脏康复方案 根据患者评估结果，与其共同制定或修改心脏康复方案（运动、戒烟限酒、饮食、用药、心理）、告知相关知识及注意事项等。本研究中，有氧运动方式为快走、走跑交替；抗阻运动方式为哑铃锻炼。依据患者6 min步行距离（6MWD）制定和调整快走速度，协助患者计算和调整完成单位距离所需的时间，例如评估患者6MWD为450 m，则将患者日常运动快走地点设置为450 m/圈，要求患者初始运动时6 min内走完1圈，12周内阶段性调整目标，逐步达到6 min走完600 m。哑铃锻炼以男性2～4磅，女性1～2磅来调整抗阻运动强度。指导患者有氧运动5～7次/周，每次包括热身、放松环节共计40 min，运动间隔时间不超过2 d；抗阻运动3次/周，20 min/次。其他戒烟限酒、饮食、用药、心理方面，根据患者的个体化问题设置阶段目标和具体实施办法。

1.3.2.4 督促方案执行 通过患者微信群打卡、电话随访和即时微信在线答疑，监测患者阶段目标的执行情况，并针对患者具体情况给予及时教育指导。运动方案执行情况的监测采取以下两种方法：对于有条件在运动中佩戴心率腕带（通过蓝牙连接手机APP）的患者，将其手机APP记录的运动靶心率作为监测日常运动的客观指标；对于无条件应用心率腕带的患者，将其手机微信运动步数作为监控日常运动的估算指标。

1.4 观察指标及评价工具 干预前和干预后收集干预组和对照组患者6MWD、日常运动锻炼依从性、心血管病危险因素达标情况等资料。（1）有氧耐力指标：6MWD。（2）日常运动锻炼依从性：使用心率腕带的24例（干预组12例，对照组12例）患者，设定其手机APP记录的心率每天累计达到靶心率，即美国运动医学学会推荐的中等运动强度〔（220-年龄）×（55%～69%）〕［12］至少30 min为达标标准。其他43例（干预组22例，对照组21例）患者，设定其手机微信运动步数每日8 000步以上，且步行时自测心率达到靶心率为达标标准。（3）心血管病危险因素：检测体质指数（BMI）、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油水平［13］；通过问卷以及日常各项督促结果评价合理膳食、戒烟、限酒和服药依从性达标率。

1.5 伦理措施 本研究接受了河南科技大学临床医学院伦理委员会的审查并得到承认。研究开始前就研究意义、目的、方法、受益、风险等，当面向受试者进行了详细说明，并征得同意，签署知情同意书。对照组患者在研究结束后，补充心脏康复教育模式中的各项内容，鼓励养成健康生活方式。1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件包进行数据统计处理。计数资料比较采用χ2检验或配对χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 6MWD 共纳入85例患者，其中干预组43例，对照组42例。干预组中，2例因再入院退出，1例因再次发病但未住院退出，6例未坚持完成4次个体化教育退出；对照组中，4例电话随访失访退出，3例因再入院退出，2例拒绝电话随访退出，最终67例（78.8%）患者完成随访，干预组34例，对照组33例。干预前两组患者6MWD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后干预组患者6MWD较对照组增长，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者干预前后6MWD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预后6MWD较干预前增长，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 对照组与干预组患者干预前后6MWD比较（±s，m）Table 3 Comparison of 6MWD before and after intervention between the control group and the intervention group

表3 对照组与干预组患者干预前后6MWD比较（±s，m）Table 3 Comparison of 6MWD before and after intervention between the control group and the intervention group

组别 例数 干预前 干预后 t配对值 P值对照组 33 508±43 526±51 -1.638 〉0.05干预组 34 500±53 557±47 -12.162 〈0.05 t值 -0.668 2.597 P值 〉0.05 〈0.05

2.2 日常运动锻炼依从性 干预组12例运动中佩戴心率腕带的患者，手机APP记录显示日常有氧运动靶心率达标率为9/12，其记录的平均心率与美国运动医学学会推荐的中等运动强度范围一致；22例未佩戴心率腕带的患者微信运动步数记录显示日常运动量达标率为81.8%（18/22），其步行时自测心率与设定的靶心率范围一致。在此期间患者未出现不良事件及并发症。

对照组12例运动中佩戴心率腕带的患者，手机APP记录显示日常有氧运动靶心率达标率为7/12，其记录的平均心率与美国运动医学学会推荐的中等运动强度范围一致；21例未佩戴心率腕带的患者微信运动步数记录显示日常运动量达标率为61.9%（13/21）。在此期间患者未出现不良事件及并发症。

2.3 对照组与干预组患者干预前后实验室检查指标比较 干预前后两组患者BMI（除干预前）、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、LDL-C、三酰甘油水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者干预前与干预后BMI、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、LDL-C、三酰甘油水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预前与干预后收缩压、糖化血红蛋白、三酰甘油水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预后BMI、舒张压、LDL-C水平较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 对照组与干预组患者干预前后达标率比较 干预前两组患者合理膳食、戒烟、限酒、服药依从性达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者合理膳食、服药依从性达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后干预组患者戒烟、限酒达标率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者干预前与干预后合理膳食、戒烟、限酒达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者干预后服药依从性达标率较干预前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者干预前与干预后服药依从性达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预后合理膳食、戒烟、限酒达标率较干预前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表4 对照组与干预组患者干预前后实验室检查指标比较（±s）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes before and after intervention between the control group and the intervention group

表4 对照组与干预组患者干预前后实验室检查指标比较（±s）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes before and after intervention between the control group and the intervention group

注：BMI=体质指数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 BMI（kg/m2） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg）干预前 干预后 t配对值 P值 干预前 干预后 t配对值 P值 干预前 干预后 t配对值 P值对照组 33 24.2±1.9 24.0±1.8 1.778 〉0.05 131±16 131±14 0.087 〉0.05 73±13 71±10 1.586 〉0.05干预组 34 25.1±2.0 24.6±2.0 5.099 〈0.01 131±15 130±12 1.224 〉0.05 78±14 73±10 2.863 〈0.01 t值 2.147 1.520 0.159 -0.181 1.506 0.984 P值 〈0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05组别 糖化血红蛋白（%） LDL-C（mmol/L） 三酰甘油（mmol/L）干预前 干预后 t配对值 P值 干预前 干预后 t配对值 P值 干预前 干预后 t配对值 P值对照组 5.69±1.50 5.61±0.81 0.372 〉0.05 2.76±0.62 2.67±0.54 0.617 〉0.05 2.03±0.94 1.86±0.85 1.548 〉0.05干预组 5.52±1.33 5.64±0.64 -0.831 〉0.05 2.84±0.53 2.47±0.48 3.421 〈0.01 1.89±1.08 1.58±0.75 1.632 〉0.05 t值 -0.446 0.212 0.612 -1.557 -0.533 -1.376 P值 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05

3 讨论

合理行动理论认为行动意愿是由行动态度、主观规范和行动控制感共同决定。有研究表明，基于合理行动理论的健康教育通过提高个体的感知疾病易患性，通过扩展目标人群提高个体的主观规范，可成为健康行为的共同干预途径，对于提高干预效果具有重要意义［14］。本研究心脏康复教育模式聚焦于患者行动态度、主观规范和行动控制感。行动态度的影响因素有对疾病理解、现状认识、问题点明确，本心脏康复教育模式通过个体化现状评估、充分沟通、知识提供促进患者行动态度转变；主观规范的影响因素有是否感受到周围期待，本心脏康复教育模式通过面对面沟通、电话、微信、手机APP等形式使患者感受到周围的期待；行动控制感的影响因素有患者认为简单、有必要的资源和技术，本心脏康复教育模式通过提供个性化、可行性强、安全可靠的运动、饮食、戒烟限酒及服药方法，且使患者通过数据直观确认行动效果，促进行动控制感。

表5 对照组与干预组患者干预前后达标率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of the control rate before and after intervention between the control group and the intervention group

本研究结果显示，对照组患者干预前后6MWD无差异，接受心脏康复教育的干预组患者6MWD较干预前增长，这与干预组日常运动锻炼依从性更好密切相关。有研究对2型糖尿病患者体力活动意图和行为的决定因素进行了研究，结果表明运用合理行动理论为基础的模型可以促进2型糖尿病患者的体力活动［15］。本研究中，教育者通过可量化可追踪的6 min步行试验评估患者的有氧运动耐力，分析运动益处和鼓励阶段性进步，激发和保持患者的运动意愿；对于没有运动习惯的患者初期建议仅采取快走、走跑交替、哑铃等简单易行的运动形式，并依据6MWD制定和调整运动强度保证患者的运动控制感；将手机APP记录的运动靶心率或手机微信运动步数作为监测日常运动的客观指标，同时辅以微信打卡、面对面沟通、电话随访、同伴教育等形式促进患者运动锻炼的主观规范。另外，本研究结果显示干预组运动中佩戴心率腕带的患者日常运动量达标率高达9/12，这与关于可穿戴设备有助于提高运动依从性的相关研究［16］一致。证明基于合理行动理论的运动康复教育能够更好地促进患者对于运动益处的认识和理解，实现持久的运动行为转变，提高患者的有氧运动耐力和日常运动锻炼依从性。

有研究显示，合理行动理论在饮食、戒除烟酒、药物等医疗相关行为的研究中被用作良好的理论基础［17］。本研究中，经传统教育干预后的对照组患者戒烟达标率和限酒达标率分别为45.5%和51.5%，合理膳食达标率为48.5%，尤其值得关注的是，对于服药依从性达标率非常不理想，33.3%的患者在过去2周内有忘记服药的情况，与之相比，干预组患者合理膳食、戒烟、限酒达标率较干预前升高，主要是由于教育者根据个体的不同危险因素和心理类型，在行动态度、主观规范上给予个性化的教育和指导，在行动控制感方面着重提供简单有效的行为改变策略。例如戒烟限酒方面，鼓励患者一次性戒烟，逐渐减少饮酒量，对于不能一次成功的患者，鼓励患者自己设定阶段性目标，逐渐减量；饮食方面，鼓励患者实践“211餐盘法”，即每餐2拳头蔬菜、1拳头蛋白质类，1拳头的主食类，并逐渐掌握控制油盐脂类入量、解读食物包装标签以及合理搭配饮食等方法；用药方面，讲解药物知识和用药方法，鼓励患者使用口服药盒或定时提醒药盒，强调药物不良反应与相关监测指标的联系，督促患者监测并重视各项生理指标，尤其是血压、血糖的家庭自测［18］和血脂的复查；心理方面，初期重视与患者建立情感连接，强调运动对情绪健康的益处，鼓励其表达自身感受，适时给予适当建议，对于复杂心理问题及时求助专业心理医生。有Meta分析结果显示，健康行为意愿是预测和理解健康行为的决定性因素［19］。基于合理行动理论的心脏康复教育模式，随着时间的延长，更有助于促进患者对自身危险因素的认知和促进行为改变的意愿，从而改善心血管病危险因素。

综上所述，本研究结果表明，基于合理行动理论的心脏康复教育模式是一种可行的心血管病慢性期教育模式。心脏康复教育模式的重点在于结合对患者有氧运动耐力和危险因素的综合评估，促进患者对自身现状的认知，在向患者讲解疾病知识的同时，启发患者逐步建立对自身健康的责任感，形成心脏康复的理念，学习并借助各种工具和他人的帮助，主动参与自我管理，达到长期有效提高院外生活质量的目的。同时本研究存在样本量较少，干预时间较短，仅应用于PCI术后的患者，建议今后将此教育模式推广至其他心血管病患者的健康教育中，给予长期跟踪随访，以推动我国心脏康复工作的发展。