脑卒中后阈下抑郁患者行为激活疗法干预方案的设计与验证：预试验

许海莲，吕雨梅*，何宇迪，金翊思，苏静

本研究背景：

脑卒中后抑郁（PSD）导致患者的不良健康结局尚未得到有效解决，从而使PSD患者的患病率、致残率、复发率居高不下。阈下抑郁患者是发展为抑郁患者的高危人群，但我国对阈下抑郁患者的关注较少，尤其是脑卒中后阈下抑郁患者。本研究聚焦于脑卒中后阈下抑郁患者，旨在改善脑卒中后阈下抑郁患者的转归，达到预防PSD发生的目的。行为激活疗法可增加阈下抑郁患者环境奖赏的频率，激活其行为，有效改善抑郁症状。但目前尚且缺乏将行为激活疗法应用于脑卒中后阈下抑郁患者的研究，本研究设计一项临床试验来探讨行为激活疗法应用于脑卒中后阈下抑郁患者的效果。

脑 卒 中 后 抑 郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者最常见的并发症之一，其发病率为26.9%～61.7%，脑卒中后3～6个月时达高峰［1］。PSD的发生可延长患者住院时间，延缓神经功能恢复，甚至导致病死率升高［2］。因PSD的循证治疗在改善脑卒中患者功能与健康结局方面并未取得满意疗效［3］，故预防PSD的发生对临床具有重要意义。荟萃分析证据显示，为预防抑郁症的发生，可对阈下抑郁个体进行低强度的心理干预［4］。

阈下抑郁是指具有抑郁症状、但未达到抑郁症临床诊断标准的状态［5］，阈下抑郁者行为激活水平较低［6］。行为激活疗法（behavioural activation，BA）旨在增加愉悦事件发生的频率，让患者和环境更多互动，并从结果中获得正强化，从而激活患者的行为水平，达到改善抑郁的目的。多项研究采用严格的试验设计证实BA改善阈下抑郁的效果良好［7-8］。BA与认知疗法具有相同疗效［9］，但BA不需要与患者深度交流以重建患者不合理的认知与信念，且易于患者掌握和操作。因此，对于认知功能障碍发生率为72%［10］、残疾率为60%以上的脑卒中群体［11］，BA尤为适用。但目前我国对PSD的一级预防关注较少，且缺乏将BA应用于脑卒中后阈下抑郁人群的研究，故本研究设计一项临床试验来探讨BA是否可以改善脑卒中后阈下抑郁患者抑郁症状，并进一步对比分析两组间患者PSD的发生情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月—2018年3月大庆市人民医院神经内科或康复科诊治的病程≤3个月的脑卒中患者279例，96例（34.4%）存在阈下抑郁，采用便利抽样方法选取30例阈下抑郁患者为研究对象。纳入标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［12］，经颅脑CT或磁共振成像（MRI）确诊为脑卒中；（2）采用流调用抑郁量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17），依据美国精神疾病诊断与统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ Version，DSM-Ⅳ）诊断标准［13］，通过结构式临床访谈（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorder，SCID）筛选阈下抑郁者。受试者的筛选综合HWANG等［14］、谭曦［15］的观点，即CES-D评分≥16分，且7分≤HAMD-17评分〈17分，SCID访谈符合2种以上5种以下症状，且包括心情低落或兴趣减少两种核心症状之一，症状持续≥2周；（3）年龄≥18岁；（4）病程≤3个月；（5）自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重的心、肝、肾等重大躯体疾病者；（2）脑卒中前有精神障碍病史、躁狂发作病史，伴精神病性症状或严重自杀倾向者；（3）有意识障碍、失语、严重认知功能障碍者；（4）经DSM-Ⅳ诊断为抑郁症患者，以及精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁者；（5）正在服用抗抑郁药物治疗或正在参加改善抑郁的临床干预者。本研究取得大庆市人民医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干预分组 采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组各15例。至研究结束，两组共脱落4例（干预组1例，对照组3例）患者。为保持样本量不变，在后续患者中选择一般资料与脱落者相匹配的患者分别进行补充并给予相应干预，最后纳入统计分析。

1.2.2 研究设计 干预组与对照组均接受常规护理。由临床神经科医师、康复治疗师及心理学专家对研究者进行培训，确保其正确掌握疾病相关知识与技能，并针对干预组患者的具体情况，对其实施BA。对照组进行常规心理健康教育。干预组在对照组基础上实施BA干预，1次/周、30～60 min/次，为期6周。干预形式为面对面进行个体干预，如转院或出院进行电话干预。在干预前、干预后及干预结束后3个月（追踪）对两组进行CES-D、行为抑制/行为激活系统量表（Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System Scale，BIS/BAS）、HAMD-17调查。干预后及干预结束后3个月根据HAMD-17评分评估患者PSD发生情况，即HAMD-17评分≥8分，且符合DSM-Ⅳ抑郁症诊断标准为PSD患者［16］。

1.2.3 研究方案

1.2.3.1 对照组 入组时进行常规心理健康教育，主要内容包括脑卒中后阈下抑郁的相关知识；缓解不良情绪的方法；躯体康复及家庭支持系统对脑卒中后阈下抑郁者的影响等。

1.2.3.2 干预组 在对照组基础上，按LEJUEZ等［17］修订的BA简版操作步骤实施干预，具体干预提纲见表1，该提纲被认为符合中国文化背景。干预内容包括健康教育、评估阈下抑郁及行为基线、确定生活目标、等级任务分配、行为实验、行为监测、排除行为激活的障碍、治疗回顾与防治复发。

表1 BA干预提纲Table 1 Outline of behavioral activation therapy

每次干预前均对患者进行参与动机的评估，保证患者在整个干预过程中充分理解并接受BA，以确保有足够强的参与动机。在此过程中对可能发生PSD且有自杀倾向的患者保持高度警惕。

1.2.4 干预的质量监控 由专家组对整个干预过程进行监督指导。干预前，评估干预方案的可行性及可能遇到的问题，并提出解决方案；干预过程中，评估干预方法的准确性，提出干预过程中存在问题及解决方案，并讨论下一步计划。干预者根据专家意见，对存在的问题进行修正。对干预过程中可能出现的突发情况制定解决预案。

1.3 评估工具

1.3.1 CES-D 干预前、干预后、干预结束后3个月进行评定。CES-D由RADLOFF编制，用于抑郁症状的筛查。共20题，受试者采用0～3分评定最近1周内症状出现的频度。总分为0～60分，以16分作为分界点。中文版CES-D在我国具有良好的信效度［18］。

1.3.2 BIS/BAS 干预前、干预后、干预结束后3个月进行评定。BIS/BAS由CARVER和WHITE编制，中文版BIS/BAS保留18个题目，包含行为抑制和行为激活系统两个分量表，由4个维度组成，其中行为激活系统包括驱力（drive）、愉悦追求（fun seeking）和奖赏反应（reward responsiveness）3个维度。该量表具有良好信效度，是简短、可靠和有效的测试趋近-回避动机和行为的量表［19］。

1.3.3 HAMD-17 干预前、干预后、干预结束后3个月进行评定，干预前应用该量表筛除抑郁假阳性患者，干预后、干预结束后3个月评定两组患者的阈下抑郁转归情况。阈下抑郁转归情况包括好转为无抑郁、维持阈下抑郁及发展为PSD。该量表是用于临床评定抑郁状态的他评量表。9个项目的评分为0～4分（0=无，1=可疑或轻微，2=轻度，3=中度，4=重度），8个项目为0～2分（0=无，1=可疑或轻微，2=明显存在）。评分结果≤7分为正常，8～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，〉24分为重度抑郁［20］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料分析采用Fisher's确切概率法；计量资料以表示，两组间比较采用t检验，不同时点量表评分比较采用重复测量方差分析，同组不同时间间比较采用单因素方差分析；不同时点阈下抑郁转归情况比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 干预前两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、脑卒中类型、发作次数、病灶部位、神经功能缺损程度、残疾程度、并发症数目比较，差异均无统计意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组不同时间CES-D评分比较 干预方法与时间在CES-D评分上存在交互作用（P＜0.05）；干预方法主效应显著（P＜0.05）；时间主效应显著（P＜0.05）。其中组间比较：干预前，两组CES-D评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后、干预结束后3个月，干预组CES-D评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：对照组3个时间点CES-D评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后、干预结束后3个月CES-D评分较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组不同时间CES-D评分比较（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

表3 两组不同时间CES-D评分比较（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组干预前比较，bP＜0.05

对照组 15 28.1±4.8 28.0±3.9 26.5±4.2干预组 15 28.8±4.4 23.6±3.3ab 19.1±3.6ab F 值 F交互=30.614，F组间=6.704，F时间=58.026 P 值 P交互〈0.001，P组间〈0.050，P时间〈0.050

2.3 两组不同时间BIS/BAS评分比较 干预方法与时间在BIS评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法主效应不显著（P＞0.05）；时间主效应不显著（P＞0.05）。干预方法与时间在BAS评分上存在交互作用（P＜0.05）；干预方法主效应显著（P＜0.05）；时间主效应显著（P＜0.05）。其中组间比较：干预前，两组BAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后、干预结束后3个月，干预组BAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：对照组3个时间点BAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后、干预结束后3个月BAS评分较干预前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组不同时间BIS/BAS评分比较（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

表4 两组不同时间BIS/BAS评分比较（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

注：BIS=行为抑制，BAS=行为激活；与对照组比较，aP＜0.05；与同组干预前比较，bP＜0.05

组别 例数 干预前 干预后 干预结束后3个月 干预前 干预后 干预结束后3个月对照组 15 13.1±1.4 13.0±1.0 13.0±1.1 32.2±2.3 33.5±1.8 33.1±1.9干预组 15 13.4±1.8 13.1±0.9 13.3±0.9 31.9±2.8 38.0±2.4ab46.7±1.5ab F 值 F交互=0.297，F组间=0.271，F时间=0.297 F交互=187.058，F组间=94.554，F时间=198.743 P 值 P交互〉0.05，P组间〉0.05，P时间〉0.05 P交互〈0.001，P组间〈0.001，P时间〈0.001

2.4 干预后、干预结束后3个月两组患者阈下抑郁转归比较 干预后，两组患者阈下抑郁转归比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预结束后3个月，两组患者阈下抑郁转归比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 干预后、干预结束后3个月两组患者阈下抑郁转归比较（例）Table 5 Comparison of outcomes of subthreshold depression between two groups at the end of intervention and three months after intervention

3 讨论

3.1 研究对象选择的意义 PSD所致脑卒中患者的不良健康结局尚未得到有效解决［3］，故使研究视角转变至PSD的一级预防。目前，预防对象多为基于PSD危险因素定义的高危人群，因PSD危险因素诸多、复杂，使PSD高危人群的界定尚未达成共识。阈下抑郁被认为是发展为抑郁症的危险因素［5］，为PSD预防人群的界定提供了参考依据，以更有针对性地选择PSD高危人群实施预防性干预。本研究共筛查279例病程≤3个月的脑卒中患者后发现，34.4%的脑卒中患者存在阈下抑郁，高于普通人群阈下抑郁平均发病率［21］，提示脑卒中后阈下抑郁有较高发病率，关注此人群具有重要现实意义。既往研究显示，PSD发病率随病程进展而呈动态演变过程，在脑卒中后3～6个月时达到高峰［1］，故本研究选择病程≤3个月的脑卒中后阈下抑郁患者为研究对象，旨在降低PSD在高风险期（脑卒中后3～6个月）的发生。

3.2 BA的效果

3.2.1 BA可改善抑郁症状 BA源于抑郁行为模型，该模型理论指出随因反应积极强化（response-contingent positive reinforcement，RCPR）的频率降低导致抑郁症的发生，积极强化来源于个人活动，活动减少则获得积极强化的机会减少［22］。脑卒中患者因躯体疾病限制，获得奖赏活动的机会减少，RCPR的频率较其他人群更低，更易患抑郁症。BA旨在为患者安排愉悦感和掌控感较高的活动，增加其从生活环境中获得积极强化的机会，以激活其行为，改善抑郁症状。BA可显著改善青少年［9］、社区老年人［10］、糖尿病［23］等人群的抑郁症状。本研究结果显示，干预后干预组较对照组CES-D评分下降，且在干预结束后3个月仍有一定的迁移作用，说明BA同样适用于脑卒中人群，可改善脑卒中后阈下抑郁患者的抑郁症状。与认知疗法相比，BA不需要与患者进行深度交流来挑战其负性认知，对脑卒中后轻度认知障碍、失语的抑郁症患者同样适用。本研究纳入轻度认知障碍患者，但未纳入失语患者。THOMAS等［24］对脑卒中后情绪低落的失语症人群实施BA干预，有效改善了失语症患者的情绪。BA克服了传统心理干预选择脑卒中患者的局限性，今后可尝试在脑卒中患者中广泛应用。

3.2.2 BA对行为特征的影响 本研究从脑卒中后阈下抑郁患者的行为出发，基于患者的功能评估和具体生活目标，协助患者采取可实现的活动，通过增加生活中的回报感激活患者的行为。因此，干预后干预组BAS评分高于对照组，且此差异持续至干预结束后3个月，说明BA可提高患者的行为激活水平。这与国外TAKAGAKI等［6］对晚期青少年阈下抑郁者应用BA进行疗效观察的结果基本一致。国内张艳等［25］亦支持BA提高糖尿病抑郁患者的行为激活水平。

干预后、干预结束后3个月BIS评分在两组间未见明显差异，说明BA对患者行为抑制水平并无影响。究其原因，第一，阈下抑郁者本身具有行为激活水平降低，而行为抑制水平未增高的特点。即对正性刺激的趋近行为较少，对负性刺激的回避行为并不增多。第二，本研究干预聚焦于患者积极可强化的行为，未聚焦患者回避行为。故两组患者在干预后BIS评分并未有明显差异。3.2.3 BA可预防PSD的发生 本研究结果显示，干预后，两组患者阈下抑郁转归比较无差异，可能与样本量过小有关。干预结束后3个月，干预组患者阈下抑郁转归优于对照组，说明BA既可改善抑郁症状，又可预防PSD的发生。因随访时间较短，不能排除干预组患者有延缓PSD发生的可能，尽管预防PSD的发生是预期理想的结局，但延缓PSD的发生也具有重要意义，可降低每一时点新发PSD发病率，减轻患者疾病负担，降低患者及家庭经济损失。今后可延长随访时间，以探究BA是否能延缓PSD的发生。

3.3 BA实施中遇到的问题及解决方法 本研究通过预试验发现以下问题，并提出解决方案，旨在为正式研究提供参考。（1）家庭作业的理解。根据预试验发现，脑卒中患者常因不理解家庭作业内容而不能成功完成任务。因此，安排家庭作业后可让患者进行简要描述，以确保其完全理解家庭作业内容。（2）活动日志的记录。活动日志是评估患者行为基线水平及监测其行为的重要依据。对于文盲、文化水平较低的患者，活动日志可由家属代写、通过绘画示意活动类型、使用录音机替代活动日志、亦或所有活动由数字编码的图片呈现，患者记录数字即可。如未填写活动日志，可让患者口头回忆前两天的活动及活动后心情，连续多天进行口头询问，以培养其记录活动的思维惯性。（3）家庭作业执行力低。如患者完成家庭作业动力不足或未执行，则导致BA的下一步计划难以实施。尽量从患者角度出发，选择愉悦感强、可实践、健康有意义的活动，以此增强患者的动力；家庭作业安排日程化、精细化，如下周一晚上五点约张某在某广场散步，可提前与张某预约，由此给患者制造任务感，激发其执行力。（4）目标的制定。目标需根据患者功能状况的改变而更改，制定过高或过低，则无法使患者从致力于完成目标的活动中获得成就感或价值感。如目前处于鼻饲状态的吞咽障碍患者，短期目标为品尝到美味食物。经几周康复训练可进食后，短期目标则变为无需他人搀扶、行走两米。

本研究发现，BA能改善病程≤3个月的脑卒中后阈下抑郁患者的抑郁症状，并能降低脑卒中后3～6个月时PSD的发生，说明对脑卒中后阈下抑郁患者进行BA具有应用价值和现实意义。但本研究也存在一些局限性，（1）本研究是针对小样本受试者得出的预试验研究结果，未来可通过更大样本量的研究进行验证和推广；（2）被试局限于病程≤3个月的脑卒中患者BA的操作性程序具有灵活性，可在掌握核心原则的基础上，修订针对急性期、恢复期、后遗症期不同时期脑卒中患者的BA方案，使BA在脑卒中后阈下抑郁人群中更具有推广性；（3）BA的实施场所为医院，患者活动的种类及场所选择受限，一定程度上影响干预的效果，今后可将BA延伸至社区-居家脑卒中后阈下抑郁患者，以验证疗效；（4）本研究只纳入脑卒中人群的心理学测量指标，未来可纳入生理、社会学测评指标，评价BA改善脑卒中后阈下抑郁患者身体、社会功能的干预效果。