中国西南地区心力衰竭发病情况回顾性研究分析

马里兰，杨瑛*，陈章荣，吴新华，陈安琪，刘宏，刘权仪，杨伟，张健

本研究意义：

心力衰竭（HF）是多种心血管疾病的终末阶段，标准化治疗使HF病死率得到降低，但仍存在较高残余风险。HF的防治仍是世界性难题之一，也是我国卫生事业的工作重点。云南省、贵州省、四川省、重庆市四省市地处我国西南地区，有鲜明的地域特点，与我国其他地区相比，尚缺乏关于HF大规模、多中心的研究资料。通过本研究，了解该地区HF临床特征，为该地区HF防治提供一定科学依据。

心力衰竭是临床上最常见的心血管疾病之一。随着人口老龄化进程的加快、心血管疾病发病率的升高，心力衰竭发病率持续增长［1］。据报道，美国约有500万心力衰竭患者［2］，欧洲约有100万心力衰竭患者［3］。中国心血管健康多中心合作研究项目2003年调查报告显示，我国心力衰竭患者约有400万例，且我国心力衰竭患病率具有显著的地域差异［4］。张健等［5］在中国心力衰竭注册登记研究中也比较全面地介绍了当前中国住院心力衰竭患者的临床特征。云南省、贵州省、四川省、重庆市四省市地处我国西南地区，经济水平相对落后，医疗资源相对匮乏，少数民族较多，目前尚无针对该地区心力衰竭的大规模、多中心研究。本研究收集了上述四省市12家医院心力衰竭患者的资料，以了解该地区心力衰竭临床特征，为本地区心力衰竭防治提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月—2016年10月大理大学第一附属医院、云南省保山市人民医院、云南省昭通市第一人民医院、云南省德宏州人民医院、云南省曲靖市第一人民医院、贵州省人民医院、贵州省黔南州人民医院、贵州省兴义市人民医院、贵州省黔东南州人民医院、贵州省黔西南州人民医院、四川省广安市人民医院、重庆医科大学附属第一医院因心力衰竭入院的3 674例患者，剔除资料不全、缺失或错误的病例，共3 516例。入选标准：入院时有心力衰竭的临床症状或体征，结合查体、超声心动图等相关检查，由主治医师诊断为心力衰竭的患者。排除标准：排除原有肝脏基础疾病、肾脏基础疾病、甲状腺疾病、血液疾病、甲状旁腺疾病患者。应用中国医学科学院阜外心血管病医院制作的“中国心力衰竭注册登记研究”调查表，收集患者的性别、年龄、心功能分级、病因、血常规、肝功能、肾功能、血电解质、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径、脑钠肽（BNP）、甲状腺功能等信息。

1.2 诊断标准

1.2.1 心力衰竭诊断标准 （1）既往有基础心血管疾病，存在心力衰竭相关症状，按照纽约心脏病协会（NYHA）分级心功能处于Ⅱ～Ⅳ级，至少具有1项或1项以上心血管异常的客观指标，包括病因学、心脏形态学及心脏功能性指标（胸部X线片和心脏彩超）；（2）既往明确过心力衰竭诊断。

1.2.2 心力衰竭分类 2016年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，根据LVEF分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF〈40%）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF，40%≤LVEF〈49%）与射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）［6］。

1.2.3 年龄划分 根据世界卫生组织（WHO）对年龄的划分标准规定，分为5组：青年组，≤44岁；中年组，45～59岁；年轻老年组，60～74岁；老年组，75～89岁；长寿老年组，≥90岁［7］。

1.2.4 血钾分层 血钾〈3.5 mmol/L为低钾血症，血钾〉5.5 mmol/L 为高钾血症［8］。

1.2.5 血钙分层 血钙〈2.25 mmol/L为低钙血症，血钙〉2.75 mmol/L 为高钙血症［8］。

1.2.6 正常甲状腺功能病态综合征（ESS） 血清三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低（参考范围：1.3～3.1 μmol/L），血清甲状腺素（T4）水平正常或降低（参考范围：59～164 μmol/L），反三碘甲状腺原氨酸（rT3）水平升高（参考范围：0.15～0.45 nmol/L），促甲状腺激素（TSH）水平正常（参考范围：0.27～4.20 μU/ml）［8］。

1.2.7 贫血 男性血红蛋白（Hb）〈120 g/L，女性Hb〈110 g/L 为贫血［8］。

1.2.8 高胆红素血症 总胆红素〉17.1 μmol/L为高胆红素血症［8］。

1.2.9 高尿酸血症 男性尿酸〉420 μmol/L，女性尿酸〉360 μmol/L 为高尿酸血症［8］。

1.3 质量控制 由主治医师根据收集到的资料填写“中国心力衰竭注册登记研究”调查表并提交到监察员，经监察员审核后提交到数据中心。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，多组间趋势性检验采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间趋势性检验采用非参数检验；计数资料的分析采用趋势χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者性别、年龄、心功能、病因分布特征 3 516例患者中男1 859例（52.87%），女1 657例（47.13%）；年龄8～99岁，平均年龄（63.4±13.9）岁；青年组347例（9.87%），中年组854例（24.29%），年轻老年组1 543例（43.89%），老年组752例（21.39%），长寿老年组20例（0.56%）；心功能Ⅱ级893例（25.40%），Ⅲ级1 465例（41.67%），Ⅳ级1 158例（32.93%）；病因中冠心病1 142例（32.45%），高血压684例（19.45%），心肌病457例（13.00%），风湿性心脏病429例（12.21%），瓣膜性心脏病291例（8.28%），先天性心脏病175例（4.99%），心肌炎146例（4.15%），糖尿病102例（2.90%），其他90例（2.57%）。

2.2 不同心功能分级患者心力衰竭分类及LVEF比较3 516例患者中777例无心脏彩超结果，2 739例患者中HFrEF 733例（26.76%），HFmrEF 335例（12.23%），HFpEF 1 671例（61.01%）。心功能越差，HFrEF、HFmrEF发病率越高，HFpEF发病率、LVEF越低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同心功能分级患者心力衰竭分类及LVEF比较Table 1 Comparison of left ventricular ejection fraction in heart failure patients by NYHA class

2.3 不同心功能分级患者左心室舒张末期内径、BNP水平比较 3 516例患者中839例数据有缺失。心功能越差，左心室舒张末期内径越大，BNP水平越高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同心功能分级患者左心室舒张末期内径、BNP水平比较Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

表2 不同心功能分级患者左心室舒张末期内径、BNP水平比较Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

注：BNP=脑钠肽

分级（级）例数左心室舒张末期内径（mm）心功能BNP（ng/L）Ⅱ732 50±9 645±620Ⅲ1 065 54±13 827±771Ⅳ880 57±14 1 074±839 F值 111.06 33.79 P 值 〈0.05 〈0.05

2.4 不同心功能分级患者血钾分层比较 3 516例患者中549例无血钾数据，2 967例患者中低钾血症发病率为16.21%（481/2 967），高钾血症发病率为1.38%（41/2 967）。心功能越差，低钾血症发病率越高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同心功能分级患者血钾分层比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of serum potassium levels in heart failure patients by NYHA class

2.5 不同心功能分级患者血钠水平比较 心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者血钠水平分别为（142±11）mmol/L、（142±35）mmol/L、（140±4）mmol/L。不同心功能分级患者血钠水平比较，差异有统计学意义（F=32.47，P＜0.05）；其中心功能Ⅳ级患者血钠水平低于心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 不同心功能分级患者血钙分层及血钙水平比较3 516例患者中677例无血钙数据，2 839例患者中低钙血症发病率为66.43%（1 886/2 839），高钙血症发病率为2.40%（68/2 839）。心功能越差，低钙血症发病率越高，血钙水平越低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 不同心功能分级患者血钙分层及血钙水平比较Table 4 Comparison of serum calcium levels in heart failure patients by NYHA class

2.7 不同心功能分级患者ESS发病率及甲状腺素水平比较 3 516例患者中1 987例无甲状腺素数据。随着心功能分级增加，ESS发病率升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平下降，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表5）。游离甲状腺素（FT4）、总甲状腺素（TT4）、TSH水平与心功能无明显关系，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表5 不同心功能分级患者ESS发病率及甲状腺素水平比较Table 5 Comparison of the prevalence of ESS and serum thyroxine levels in heart failure patients by NYHA class

2.8 不同心功能分级患者贫血发病率比较 心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者贫血发病率分别为9.02%（78/865）、13.10%（185/1 412）、13.24%（149/1 125）。 不 同心功能分级患者贫血发病率比较，差异有统计学意义（χ2=8.54，P＜0.05）；其中心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者贫血发病率高于心功能Ⅱ级患者，差异均有统计学意义（P〈0.01）。

2.9 不同心功能分级患者高胆红素血症发病率及总胆红素水平比较 3 516例患者中145例无总胆红素数据。心功能越差，高胆红素血症发病率越高，总胆红素水平越高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表6 不同心功能分级患者高胆红素血症发病率及总胆红素水平比较Table 6 Comparison of the prevalence of hyperbilirubinemia and serum total bilirubin levels in heart failure patients by NYHA class

2.10 不同心功能分级患者高尿酸血症发病率及尿酸水平比较 3 516例患者中152例无尿酸数据。心功能越差，高尿酸血症发病率越高，尿酸水平越高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表7）。

表7 不同心功能分级患者高尿酸血症发病率及尿酸水平比较Table 7 Comparison of serum uric acid levels in heart failure patients by NYHA class

3 讨论

本研究发现，中国西南地区心力衰竭患者平均年龄为63.4岁，低于欧美及日本等发达国家（平均年龄均〉70岁）［9-10］，亦低于张健等［5］研究的全国水平（平均年龄为66岁）。可能与我国西南地区心力衰竭危险因素控制较差、医疗资源欠缺、患者药物应用依从性欠佳有关。本研究中心力衰竭患者以年轻老年人为主，与顾东风等［4］研究结果相符，但与英国和美国研究结果不同［11-12］。可能与英、美等发达国家医疗技术相对发达，我国人均寿命低于美国和英国有关。本研究男性患者较女性患者多，与张健等［5］研究结果一致，与男性生活习惯如吸烟、饮酒较女性多，对疾病初期就诊不及时等有关。

本研究心力衰竭病因分布特征，冠心病为主要病因，占32.45%，其次为高血压，占19.45%，再次为心肌病，占13.00%。与国内外研究相符［13-14］。可能与以下原因有关，随着社会的发展，生活方式的改变，冠心病发病率增高，冠心病的诊治手段提高，使得更多的心肌梗死患者得以存活。但由于西南地区经济、教育水平相对落后，患者健康意识较差。而高血压则与海拔地区环境、饮食结构与习惯有明显关系。

总体心力衰竭患者中以HFpEF为主，与陆艳辉等［15］和刘士立等［16］研究结果相一致。其原因考虑是冠心病、高血压为主要病因，占心力衰竭患者的大多数，而冠心病、高血压初期表现为舒张功能受损，从而易导致HFpEF发生。本研究发现，心功能越差，LVEF越低。神经内分泌激素、细胞因子系统的过度激活等促进心室重塑，是导致心力衰竭发生和发展的关键途径。本研究发现，心功能越差，左心室舒张末期内径越大，BNP水平越高。与蔡洪流等［17］研究结果相一致。其原因为，心力衰竭状态下BNP明显表达，此时心脏各部位BNP水平明显增加。

本研究心力衰竭患者低钾血症发病率高于高钾血症，与KHAN等［18］研究结果相一致。其原因考虑为排钾利尿剂的长期使用，肾脏的保钾功能减弱以及钾的摄入减少等。本研究中，心力衰竭患者低钙血症发病率高于高钙血症，与ROZENTRYT等［19］研究结果相似。其原因考虑为袢利尿剂的应用，尿钙排泄，以及饮食摄入不足，胃肠道淤血、肝淤血而导致维生素D吸收减少，从而减少钙的吸收。本研究发现，心功能Ⅳ级患者血钠水平低于心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者。其原因可能为饮食欠佳导致钠的摄入减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，增加钠在肾脏的重吸收，水的重吸收大于钠的重吸收。

本研究结果显示，心功能越差，ESS发病率越高，与赵培等［20］研究结果基本一致。其原因考虑为心力衰竭时组织长期处于缺血、缺氧状态，灌注不足，T3生成减少；抑制下丘脑-垂体对甲状腺激素（TH）降低的反馈调节，阻碍TH的合成和释放；长期胃肠道淤血，营养物质吸收不良及利尿剂的大量应用，加重了TH代谢障碍。

本研究发现，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者贫血发病率明显高于心功能Ⅱ级患者。SILVERBERG等［21］研究亦发现心力衰竭患者贫血发病率高达56%。其原因考虑为心力衰竭患者食欲及胃肠消化功能减退致铁、维生素缺乏，骨髓造血功能退化等，此外，我国西南地区少数民族多，有长期饮烈酒的习惯，胃黏膜受损致造血原料缺乏及慢性失血。

本研究发现，心功能越差，高胆红素血症发病率越高，总胆红素水平越高，与郭明拴等［22］研究结果相一致。其原因主要与肝淤血、炎性因子增多、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等有关。本研究中，心功能越差，高尿酸血症发病率越高，尿酸水平越高。其原因考虑为黄嘌呤氧化酶的活性增高，血尿酸生成增加，机体缺氧，影响血尿酸排泄。

综上所述，本研究收集中国西南地区心力衰竭患者的临床数据资料，并进行了初步分析，为西南地区心力衰竭防治提供了一定的科学依据，但所选医院并不能完全反映西南地区心力衰竭的临床特征，还有待于进一步研究。