一起内科病房挪威疥暴发的治疗与防控

王增文，朱怀宇，郭晓青

本研究创新点：

挪威疥是疥疮的一种，多发生于失能失智的老年人身上，临床上比较罕见，因为特别容易与湿疹、红皮病等皮肤科常见病混淆，所以极易误诊或延后确诊。因为挪威疥患者身体上疥螨可多达数百万条，远多于普通疥疮患者身上只有10余条，所以在延误诊断期间，会在其居住的医院病房和养老机构内大范围扩散。发现一例挪威疥之后常紧接着面临怎样尽快控制已经大范围播散的疫情的难题。以往的经验是全部清空该机构的床位，环境消杀，空置一段时间再重新开放。这样会造成医疗机构、养老机构失去功能。本研究探索了不关闭病房，就地治疗与环境消杀的方案，同样在较短时间内控制了疫情播散，给类似事件的发生提供了可行的方案。

疥疮是疥螨引起的人体外寄生虫病，每年全世界大约有300万人感染疥疮［1］。疥疮通过皮肤与皮肤的密切接触传播，偶可通过被污染的衣物及床品传播。在免疫受损人群、失能失智老年人中可以发生一种特殊的疥疮，表现为周身遍布鳞屑及厚痂，甲板增厚，而痒感可不明显，称为挪威疥［2］。挪威疥传染性极强，且不易辨识，容易误诊而导致延误诊断，继而导致挪威疥暴发。近年来，在国内外学校、养老院、医院、照护中心等机构中，关于挪威疥暴发的报道屡见不鲜［3］。2015年3月，清华大学医院内科病房发生了一起挪威疥暴发事件，发现以后，防治措施得力，在未关闭病房的情况下，经过2个月治疗及环境消杀，挪威疥暴发得到了有效控制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 清华大学医院内科病房情况介绍 清华大学医院内科病房共有床位43张，常年住满，其中单人间4间，双人间12间，三人间5间，患者多为失能失智老年人，常年住院，行动不能自理，家属常年聘请护工24 h看护，部分病情较轻者2例患者共用1位护工。患者及护工共住一室，室内护工的被褥杂物较多，浣洗不勤，加之时常有家属探视，室内人员拥挤。

1.2 原发患者及暴发经过 2014-10-23，1例患阿尔茨海默病多年的83岁退休女教师以“肺部感染”收入清华大学医院内科病房。入院时即发现该患者周身较多皮疹，且搔抓不止。请皮肤科多次会诊，发现该患者周身有较多密集红色丘疹，部分皮疹融合结痂，诊断为“过敏性皮炎”，不排除药疹，建议停用可疑药物，并给予氯雷他啶口服，曲安奈德益康唑乳膏、炉甘石洗剂外用，同时静脉滴注葡萄糖酸钙，肌肉注射地塞米松等药物治疗。无好转，其后皮疹逐渐加重，周身遍布污秽黑褐色厚痂，头面部也可见结痂，毛发粘连成束，指趾甲增厚发黄，甲下堆积厚屑，手掌及足跖角质增厚、潮湿，可见裂隙、渗液（见图1）。请上级医院专家会诊，诊断为“红皮病”，建议系统应用糖皮质激素，并建议进行皮肤活检，患者家属拒绝。病程中患者血常规嗜酸粒细胞分数持续明显升高（见图2），但未引起足够重视。治疗过程中发现该患者护工出现双侧前臂散在红色丘疹或丘疱疹，并伴有剧烈瘙痒，继而多例患者、护工、家属及医护人员也陆续出现同样皮疹，远超过往年因过敏性皮炎会诊的比例。2015-03-19，皮肤科医生考虑到新发患者可能系疥疮引起，遂对所有有症状者进行刮片镜检，在原发患者刮片中发现大量疥螨、虫卵及粪便（见图3），挪威疥诊断确立。在其他人员刮片中仅发现少量若虫及虫卵。由于从原发患者入院到确诊，长达近5个月，期间医护人员查房查体、护工翻身洗澡、保洁人员扫床、家属探视等，导致大量人群暴露在疥螨的威胁之下，而且已经有多人发病确诊，防控任务非常艰巨。

1.3 方法

1.3.1 上报 挪威疥虽不是中国法定传染病，但挪威疥暴发仍为严重公共卫生事件，所以第一时间上报到海淀区卫生局及疾病预防控制中心，卫生局迅速指派专家现场指导。

1.3.2 挪威疥暴发防控小组成立 挪威疥暴发防控小组成员包括院长、内科医生及护士、皮肤科医生、医院感染控制人员及药房主任，协调各项防控工作，并组织面向全院及社区进行挪威疥防治知识讲课。

1.3.3 追踪记录 追踪并记录所有与原发患者及继发患者有接触者。

1.3.4 诊断 采用涂有石蜡油的手术刀刃刮取新鲜丘疹顶端皮肤，或者刮取痂皮及指甲下积屑，移置于光学显微镜下检查，发现疥螨成虫或若虫，或虫卵，或粪便均确诊。

1.4 治疗

1.4.1 需治疗人员入选标准 镜检阳性即可明确诊断，但是该方法灵敏度较低，而且疥螨感染后延迟至3周才会出现临床症状，所以虽然镜检阴性，但是曾经与原发患者及继发患者或其污染物有接触史，无论有无症状均视为挪威疥患者同时给予治疗。员工家属及患者家属也同时治疗。

1.4.2 药物 外用药物采用10%硫磺软膏〔国药集团三益药业（芜湖）有限公司，药品批号H34020406〕，加丁香罗勒油乳膏（杭州万邦天诚药业有限公司，药品批号H33020883）。

1.4.3 治疗 原发患者采用10%硫磺软膏全身外涂，包括头面部，注意监测患者的肾功能。其他患者如为失能失智老年人，也全身涂药，如不是则不涂头面部。

1.5 患者的隔离 所有确诊或疑似患者置于隔离病房，原发患者置于单间病房。隔离措施包括进入隔离病房需戴手套，穿长袖隔离衣，穿鞋套，离去前就地脱下置于该病房垃圾桶内。所有疑似或确诊工作人员休假回家治疗。

1.6 环境的消杀措施 将病房分成两个区域，将所有不愿出院回家治疗的患者集中于一个区域。然后请专业的杀虫技术人员将另一个区域进行除虫消杀，将该区域病房关闭1个月后重新粉刷，患者迁回后，再用同样措施处理第一个区域。所有床垫、被褥、枕头使用臭氧消毒机消杀。原发患者换下的衣物直接送去焚化，其他患者的衣物置于60 ℃以上的热水中浸泡至少10 min。

2 结果

共治疗64例患者、员工及家属，其中查到病原体者仅6例。原发患者外用药物2个月，结痂均脱落，指趾间无脱屑，经反复多次镜检未发现疥螨及虫卵。该患者全身皮肤恢复光洁（见图4）。嗜酸粒细胞分数恢复正常并保持平稳。其他患者治疗2～4个疗程。2个月后至今所有确诊及疑似患者未发生反复，而且相关人员未出现新发患者。

3 讨论

疥疮是由一种特殊的体外寄生虫—疥螨引起的皮肤病，疥螨挖掘隧道在体表生存，其整个生活史均在体表完成［4］。受精的雌螨每天在隧道内产卵2～3枚，17 d后孵化为成螨。疥螨主要以表皮淋巴液为食，所以喜欢皮肤薄嫩的部位。普通疥疮皮损为群集的丘疹、水疱及结节，分布有特征性，常见于指间、腕部、脐周、外生殖器等部位。阴囊部常见到疥疮结节，有诊断价值。

疥疮患者会出现夜间加重的剧痒，但新感染的疥疮患者延迟至3周才会出现临床症状。这归因于人体对于疥螨及其唾液、虫卵、粪便发生的Ⅳ型迟发型变态反应，再次感染只需要几天就会出现症状［5］。疥疮除了引起瘙痒以外，还可以引起继发的细菌感染，从而序贯性引发系统性和威胁生命的疾病。儿童感染疥疮可以引发败血症、急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和风湿热［6］，APSGN暴发常与疥疮暴发同步，接着可以发生继发性慢性肾炎和成年期肾衰竭［7］。

图1 挪威疥原发患者治疗前背部、右手及左足皮肤Figure 1 Skin of the back，right hand and left foot before treatment in Norwegian scabies patient

图2 挪威疥原发患者住院期间嗜酸粒细胞分数变化趋势图Figure 2 Trends in eosinophil percentage during hospitalization in Norwegian scabies patient

图3 挪威疥原发患者痂皮中检出的疥螨、虫卵及粪便Figure 3 Mites，eggs and feces detected in the crust of Norwegian scabies patient

图4 挪威疥患者治疗后背部、右手及足部皮肤Figure 4 Skin of the back，right hand and left foot after treatment in Norwegian scabies patient

普通疥疮的诊断并不容易，因此疥疮有一个绰号叫“七年之痒”，就是经过7年的反复误诊，不典型疥疮才能得到正确的诊治。由于现代人经常洗浴，使得不典型疥疮越来越多。疥疮的诊断主要依靠刮片镜检发现疥螨、虫卵、粪便，但此方法灵敏度较低，在临床上不能依靠其结果为阴性来排除疥疮。但是这种方法特异度较高，1个疥螨或虫卵即可明确诊断。皮肤镜可以早期发现不典型的隧道，是协助诊断疥疮的好办法，值得推广。虽然疥螨可以引发宿主的体液免疫反应，但由于屋尘螨抗原的干扰，使得通过验血查疥螨特异性抗体来诊断疥疮的尝试难以成功［8］。皮肤活检对于诊断疥疮也有帮助，但是对于挪威疥患者来说，常不可靠，因为标本表现出来的只是非特异性的淋巴组织细胞浸润，除非在标本上直接发现疥螨或虫卵。临床上最实用的方法是根据患者的临床症状，皮疹伴有剧痒，夜间加重，与其同住者也患有同样皮疹，就应该考虑疥疮。必要时不必等待明确诊断，应该尽早实施诊断性治疗，以防疥疮播散。需要注意的是不能完全依靠疥疮的典型分布来判断是不是疥疮，本组继发患者就不具备普通疥疮的典型分布特征。

治疗疥疮的外用药物有25%苯甲酸苄酯溶液、5%扑灭司林乳膏、1%林丹霜、5%～10%硫磺软膏。口服药物为伊维菌素（200 μg/kg，1～2周后重复1次）。口服伊维菌素相对于外用药物有几大优势：高效、简便，避免了外用药物的刺激性，依从性好［9］。

挪威疥表现为不典型的全身性红斑鳞屑反应、结痂和角化过度，只有50%的挪威疥患者有瘙痒。挪威疥可以误诊为其他常见的皮肤病，如银屑病、特应性皮炎、湿疹、药疹等［10］。在基层医院，更容易被误诊为老年瘙痒症，并给予激素软膏外涂，导致病情加重，进一步延误治疗。

挪威疥与普通疥疮相同，由疥螨引起。但是老年性精神疾病、智力障碍、糖尿病、昏睡状态、人类免疫缺陷病毒感染、系统应用免疫抑制剂和长期外用糖皮质激素患者感染此种疥疮的概率增加。当机体不能产生足够的细胞介导免疫反应来抗击疥螨和患者不能够通过搔抓和清洗来破坏疥螨时，疥螨会无限制大量繁殖。普通疥疮患者身上只有10～15条雌性疥螨，而挪威疥患者却可能有4 000～200万条疥螨［11］。挪威疥患者容易继发金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌感染，因而增加病死率。挪威疥患者通常会发生全身性淋巴结炎，嗜酸粒细胞分数升高，总IgG、IgE水平升高［12］。

诊断延误会导致疥疮暴发，不幸的是这种延误经常发生，尤其是收容老年病患者的医疗机构疥疮暴发屡有报道［13］。引起疥疮暴发的因素还包括医疗机构床位周转率过低。在最近1篇统计1983—2003年期间疥疮暴发的综述中，报道了平均继发患者为18例（范围3～82例），疥疮暴发平均持续时间为14.5周（范围4～52周）［14］。疥疮暴发可以持续长达数月才被发现，在此期间，与原发患者直接接触者均有极高的感染率，不仅导致经济损失，而且可以引起患者、家属及医护人员的恐慌与焦虑。

疥疮一旦暴发，医疗机构内需要立即成立包含多学科的疥疮暴发控制小组（OMT），采取的主要措施包括原发患者的隔离与治疗、继发患者的治疗与监控、所有接触者的追踪以及衣物和环境消杀4个方面。如果发现疥疮暴发没有得到有效遏制，那么必须扩大治疗范围，必要时受累病区乃至该医疗机构所有人员同时进行大范围的预防性治疗。

外用药物治疗挪威疥需要全身涂药，包括头面部及生殖器，而且需要保留药物至足够时间。国内治疗疥疮的药物匮乏，基层医院只有硫磺软膏可用，只能采取长时间不间断外用的方案，但需要监测肾功能。挪威疥患者指（趾）甲的处理需要特别注意，处理不当容易成为疥螨藏匿的处所，并成为日后重新发作的原因。应该修剪到位，并将指甲下的积屑彻底清除，并用抗疥药物覆盖。

综上所述，发现疥疮暴发后一定要注意控制好原发患者，并追寻病区内所有与原发患者有接触者，扩大治疗范围，即使暂时无症状也可预防性治疗。只要措施得当，在不关闭病房的情况下，疥疮暴发仍可得到快速和有效的控制。本研究存在数据和图像采集不密集的缺点。在病房发生一连串皮疹发作，应该提高警惕性，及时上报，及时取患者痂皮检查，可能更早发现挪威疥原发患者，减少播散幅度，降低防治难度。今后需要继续关注失能失智老年人疥螨感染情况，并开展疥螨的生物习性研究，以期减少疥疮的危害。