多模式镇痛方案在胸腔镜手术围术期的应用效果

沈灵姿，郭海谢，陈峰

（浙江省台州医院，浙江 临海317000）

胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）是治疗肺癌等胸腔疾病的有效方法[1-2]，具有创伤小、痛苦少等优点，但可出现术后疼痛，影响康复锻炼[3-5]。VATS术后如咳嗽可引起伤口震动而加剧疼痛，患者会启动保护性防御，限制胸廓活动，使呼吸变浅，影响排痰及深呼吸、翻身等动作，易出现肺不张和肺部感染等并发症[5-6]。严重的术后疼痛会产生恐惧、焦虑等负性情绪，抵抗力下降，导致手术切口延期愈合[5]。VATS术后疼痛机制复杂，常规镇痛方法效果欠佳[7]，本研究采用多模式镇痛方案控制VATS术后疼痛，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年6月在本院行胸腔镜手术的患者共140例。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级[8]Ⅰ-Ⅲ级；（2）年龄18-80 岁；（3）手术用时 1～6 小时；（4）胸腔镜孔数2-5孔；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）术前有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、慢性疼痛者；（2）术前使用免疫抑制药物；（3）因自身或者其他原因不配合治疗；（4）近3个月参加其他临床研究；（5）血红蛋白（Hb）<80g/L；（6）原发肿瘤发生远处转移。将纳入的患者随机分为多模式镇痛组及常规镇痛组，各70例。两组性别、年龄、ASA分级、手术时间、胸腔镜孔数及疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。本研究已通过本院伦理委员会的批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 入组患者胸腔镜手术均由同一组胸外科医生操作，并由同一组麻醉医生实施麻醉，术后均执行常规胸外科护理。常规镇痛组术前不给予疼痛干预，术毕留置静脉镇痛泵，镇痛泵为0.125%罗哌卡因注射液+0.33μg/mL舒芬太尼注射液300mL。如疼痛加剧，患者自主按压镇痛泵1次，追加镇痛药量5mL，如果疼痛无明显缓解，继续予吗啡2mg缓慢静脉注射。多模式镇痛组实施方案包括超前镇痛、术毕镇痛及术后镇痛。（1）超前镇痛管理：术前1夜及手术当天晨间口服塞来昔布胶囊200mg，手术切皮前在各个切口皮下注射罗哌卡因2mL局部浸润麻醉。（2）术毕镇痛管理：常规留置硬膜外镇痛泵。镇痛泵标准配方为0.125%罗哌卡因注射液+0.33μg/mL舒芬太尼注射300mL，设置背景剂量4mL/h，追加量5mL，锁定时间30分钟。手术结束前30分钟给予地塞米松5mg及昂丹司琼4mg静脉推注，预防术后恶心呕吐。在苏醒室，拔除气管插管后10分钟，应用数字模拟疼痛评分（NRS，Numeric Rating Scale）[9]评估疼痛程度，NRS 评分>4 分，则按Bolus键使用镇痛泵镇痛；当NRS评分<4分则离开苏醒室。（3）术后镇痛管理：返回病房后，护士复核镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者镇静镇痛情况及穿刺部位异常情况，如红肿、液体外渗等。严密监测呼吸、心率、SpO2、血压等病情变化；动态评估（术后每15分钟评估1次，共评估4次，再每4小时或病情变化时进行评估）疼痛评分、镇静评分、阻滞平面、药物不良反应、镇痛泵运行状态。加强健康宣教，指导镇痛泵的正确使用方法及使用时机。术后基础镇痛方案为口服塞来昔布胶囊200mg，2次/d。在此基础上实施镇痛干预预案：NRS≤3分[10-12]，则咳嗽活动前按Bolus键，追加镇痛泵药量；NRS 4-6分，按Bolus键，追加镇痛泵药量，5分钟后再次评估，无效者给予吗啡2mg缓慢静脉注射，5分钟后再次评估[13]；NRS>6分，在上述干预下，如仍有重度疼痛，立即联系 APS（acute pain service）医师、麻醉科医师会诊，重新制定镇痛方案。

1.3 观察指标 （1）NRS：0分代表完全无痛，10分代表疼痛无法忍受[13]。医生采用NRS评估术后疼痛的程度， 并比较术后4、24、48、72小时静息 （卧床）NRS评分和运动（下床活动或咳嗽）NRS评分。（2）应激炎症反应：分别抽取术前30分钟及术后4、24、48 小时静脉血，送检血浆皮质醇（Cor）、C 反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）的浓度。 （3）镇痛药使用情况：记录术后48小时内按压镇痛泵的次数，记录吗啡使用量，比较两组镇痛泵使用总次数及吗啡累积使用量。（4）镇痛药不良反应：记录并比较两组术后48小时内恶心呕吐、瘙痒、嗜睡、血压下降和呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。正态分布定量资料数据以（±s）表示，组间比较采用t检验。定性资料数据以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 NRS评分 与常规镇痛组相比，多模式镇痛组术后评分各时点静息痛及运动痛均明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后NRS评分比较（±s，分）

表2 两组术后NRS评分比较（±s，分）

与常规镇痛组比较*P<0.05

组别 n 静息痛运动痛4小时 2 4小时 4 8小时 7 2小时 4小时 2 4小时 4 8小时 7 2小时多模式镇痛组 7 0 2.0±0.8* 2.1±1.0* 2.0±0.8* 1.9±0.7* 2.0±0.7* 1.8±0.7* 1.7±0.6* 1.5±0.5*常规镇痛组 7 0 3.0±0.8 3.1±0.8 2.9±0.8 2.7±0.5 2.9±0.7 2.9±0.7 2.6±0.6 2.5±0.5

2.2 应激炎症反应 术前，两组Cor、CRP、IL-6的浓度比较无统计学差异（P>0.05）。术后各时间点，多模式镇痛组Cor、CRP、IL-6的浓度均低于常规镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组应激炎症反应比较（±s）

表3 两组应激炎症反应比较（±s）

与常规镇痛组比较*P<0.05

术后4 8小时多模式镇痛组 7 0 2 2.6±9.0 6 7.5±2 7.0*1 3 4.8±5 3.6*1 0 4.7±5 3.3*6.3±2.4 8.4±2.4*1 1.3±2.4*1 0.3±2.4*2 2.1±1 7.0 2 8.0±1 6.4*3 7.8±1 5.9*4 4.7±1 0.7*常规镇痛组 7 0 2 3.4±9.2 1 1 6.9±4 5.7 2 3 3.1±9 1.1 1 8 2.2±9 0.2 6.2±1.8 1 1.2±1.8 1 4.6±1.6 1 2.6±1.6 2 6.1±1 6.3 4 2.1±1 6.2 5 6.6±1 4.7 6 5.3±1 3.7组别 n C o r（p g/m L） C R P（m g/L） I L-6（p g/m L）术前 术后4小时术后2 4小时4 8小时 术前 术后4小时术后术后2 4小时4 8小时 术前 术后4小时术后术后2 4小时

2.3 镇痛药使用情况 与常规镇痛组相比，多模式镇痛组镇痛泵按压次数明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；吗啡总使用量明显少于常规镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组镇痛药使用量比较（±s）

表4 两组镇痛药使用量比较（±s）

与常规镇痛组比较*P<0.05

组别 n 镇痛泵按压次数 吗啡总使用量（m g）多模式镇痛组 7 0 7.0±1.5* 0.2±0.7*常规镇痛组 7 0 1 2.1±1.4 1.3±2.0

2.4 不良反应 多模式镇痛组共出现不良反应9例（12.86%），其中低血压及呼吸抑制各1例，瘙痒、嗜睡各2例，恶心呕吐3例；常规镇痛组共出现不良反应37例（52.86%），其中低血压7例，呼吸抑制3例，嗜睡8例，恶心呕吐10例，瘙痒9例。多模式镇痛组较常规镇痛组不良反应率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

VATS手术切口疼痛是多种机制导致的急性持续性疼痛，较为剧烈，国内外专家尝试应用镇痛药物、椎旁神经阻滞、硬膜外镇痛、肋间神经冰冻等多种有效的方法控制VATS术后镇痛[14-15]。多模式镇痛能有效减轻老年髋关节置换术后疼痛及炎症反应、应激反应，促进康复[16]。研究表明[17]，对腹部手术患者实施多模式镇痛能缓解术后疼痛，减轻术后不适。本研究针对VATS术后疼痛的多种机制联合多种镇痛方法，如手术切口局部浸润麻醉，以控制疼痛刺激向脊髓传导，术前后预防性口服NSAIDs控制炎症反应及炎性疼痛，使用阿片类药物有效降低切口疼痛的强度等。

Kehlet等[18]认为术后疼痛的产生是经感受器的痛觉传感、一级传入纤维和脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递、皮层和边缘系统的痛觉整合、下行控制和神经介质的痛觉调控等一系列通路实现。非甾体类抗炎药选择性抑制COX-2，阻止花生四稀酸转化为前列腺素和血栓素A2，从而有效控制炎性疼痛[19]。本院在胸腔镜围术期实施多模式镇痛方案，术前切口周围浸润麻醉，重视超前镇痛管理，以控制炎性疼痛，减少疼痛向中枢神经系统传导，抑制痛觉过敏，术后在口服镇痛药和镇痛泵的基础上，根据疼痛评分，进一步调整镇痛干预方案，以便更好地控制疼痛。本研究发现，与常规镇痛组相比，多模式镇痛组术后静息痛及运动痛均明显减轻（P<0.05），提示该镇痛方案镇痛效果明显，能够有效缓解胸腔镜术后疼痛。

皮质醇是反映应激反应水平的重要指标，IL-6是促炎性细胞因子，是机体急性应激反应中最敏感、最重要的一种标志物和介质，其含量升高程度与创伤的严重程度成正比[20]。研究证实[21]，疼痛可引起促炎细胞因子水平升高，非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素的生成，从而抑制了IL-6等促炎细胞因子的释放，NSAIDs的超前镇痛效应抑制伤害性刺激和促炎细胞因子之间的反馈级联效应，从而降低痛觉，抑制炎症反应，促进手术切口的愈合，能有效改善患者预后[16]。 本研究显示，两组术后Cor、CRP、IL-6的浓度均有不同程度的升高，但多模式镇痛组术后各时间点Cor、CRP、IL-6的浓度均低于常规镇痛组（P<0.05），与其他同类型研究结论一致[20]。表明患者术后存在应激炎症反应，而多模式镇痛方案能有效降低应激炎症反应的程度。有效的围术期疼痛管理，不仅能控制患者疼痛，而且能够抑制炎症，预防炎性痛的发生。

本研究中，多模式镇痛组从镇痛泵按压总次数及吗啡累积使用量来看，镇痛药使用明显少于常规镇痛组；不良反应发生率也明显低于常规镇痛组（P<0.05）。李硕等[22]发现，临床上应用传统镇痛方法后，仍存在不同程度的中重度疼痛，镇痛效果不理想，而且术后恶心呕吐等不良反应较多。本研究采用的多模式镇痛方案从术前、术毕至术后联合多种疼痛控制方法，发挥协同镇痛的作用，从而减少用药量及药物不良反应。有研究也表明[23]，将多种镇痛药通过多种途径联合应用，会产生相加或协同作用，提高镇痛效果，减少用药量。

总之，胸腔镜围术期疼痛影响康复，本研究根据VATS手术疼痛特点，实施有针对性的多模式镇痛方案，不仅可有效地镇痛抗炎，还减少了镇痛药的使用量及药物不良反应，促进康复，值得推广。