髋关节巨大腱鞘滑膜囊肿1例

吴玲

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

腱鞘囊肿、滑膜囊肿主要发生在腕关节、掌指关节、肘关节、踝关节等小关节，一般囊肿较小，发生在髋关节的巨大腱鞘滑膜囊肿少见[1]。与其他部位的腱鞘囊肿或滑膜囊肿相比，发生在髋关节的腱鞘滑膜囊肿因部位特殊，临床表现无特异性易误诊。本文报道1例髋关节巨大腱鞘滑膜囊肿，总结其临床及辅助检查表现如下。

1 病例介绍

患者 男，40岁，以“发现右髂窝肿物6个月余”于2015年8月21日来本院治疗。6个多月前发现右髂窝一肿块，质韧，长径约5cm，伴按压痛及间歇性跛行，后肿块增大，于2015年5月于当地医院行B超检查，当时考虑为腹股沟淋巴结肿大，抗感染治疗后无缓解。入院查体：T 36.7℃，P 98次/min，R 22次/min，BP 119/72mmHg，右髂窝处肿块，长径约10cm，质韧，伴按压痛无放射痛，无下肢麻木感，局部皮温正常，无红肿，直腿抬高实验阴性，无活动受限，双下肢无畸形，关节无红肿、无强直，双下肢静脉无曲张。既往无外伤史，无关节炎病史。X线片示：右髂窝软组织肿块，肿块内可见点状钙化（图1）。CT：右侧腰大肌、髂腰肌、髂肌、右侧髋关节前部肌群、股骨上段旁多发不规则囊性占位，右侧腰大肌旁病变周围见结节样及团块样钙化影，增强后肿块无明显强化，内见分隔，邻近血管及骨质未见明确破坏征象（图 2）。MRI：右侧腰大肌、髂腰肌、右侧髂窝、右侧股骨上段前方软组织内见不规则异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内可见多发分隔，脂肪抑制序列呈高信号，增强后未见明显强化（图3）。临床诊断考虑右髂窝肿瘤性质待查，拟行“右髂窝及右大腿病灶清除术”。术中探查：右侧大腿逐层切开皮肤等组织后，见黄褐色液体流出，内有囊皮样组织，质地粘稠；右侧下腹逐层切开皮肤等组织后，见肿物囊壁，囊内见黄褐色液体，性状同前，术中探查见两处病变腔隙不联通，予行肿物切除。术后病理考虑肿物为滑膜组织（图4）。术后诊断：右大腿上段及右髂窝腱鞘滑膜囊肿。术后继续抗感染等对症治疗，术后第8天，切口愈合良好，予出院。1年后电话随访无明显不适，腱鞘滑膜囊肿无复发。

2 讨论

腱鞘囊肿是由腱鞘或滑膜组织引起的良性病变，常发生在腕关节、膝关节、踝关节，很少发生在髋关节[1]。关节相关的囊肿按组织学分类可分为：滑膜囊肿和腱鞘囊肿。滑膜囊肿是滑膜细胞分泌产生的囊液聚集在局部形成的“疝”，其壁由滑膜细胞组成，呈单房或多房改变；腱鞘囊肿被认为是一些纤维组织蜕变引起的粘液瘤样变性，其周围无滑膜细胞[2-4]。

腱鞘囊肿、滑膜囊肿主要发生于关节囊-胚胎发育的滑膜组织外翻，外伤后或关节的过度运动激发损伤的纤维组织增生。发生在髋关节的腱鞘囊肿或滑膜囊肿最主要的临床表现为局部软组织肿块和压迫症状，当肿块较大时可压迫股神经引起疼痛或间歇性跛行[1]，也可压迫股静脉引起一侧下肢水肿。本例肿块明显，并伴因局部压迫引起的局部疼痛和间歇性跛行，但无静脉受压引起的下肢水肿及神经明显受压症状。

图1 X线示右侧髂窝软组织肿块，可见条状钙化。

图2 CT增强后肿块无明显强化，内见分隔。2A：冠状位重建；2B：矢状位重建。

图3 MRI成像。3A：T1WI冠状位肿物呈稍高信号；3B-3C：T2WI矢状位及轴位，肿物呈稍高信号，边界清，两病灶囊腔未相通；3D：MRI增强，未见明显强化。

图4 肿物镜下表现。4A：致密纤维结缔组织囊壁（HE×200）；4B：囊壁纤维胶原伴淋巴细胞灶性浸润、钙化（HE×100）。

发生在髋关节的腱鞘囊肿或滑膜囊肿比较少见，加上起病隐匿及临床表现无特异性，很容易被误诊或漏诊。需要借助影像学检查帮助诊断。一般超声检查较为经济、便捷[5]，且可清楚显示囊肿的位置、形态、大小、边界、血流信号及周围组织关系。而MRI则具有较高的组织分辨率，对软组织和关节损伤有良好的提示作用，为本病的首选检查[6]。

由于髋关节腱鞘囊肿的位置特殊性，首先需要与腹股沟疝及局部淋巴结肿大进行鉴别[7-8]。腹股沟疝最常见的是斜疝和股疝，斜疝的临床表现具有一定的特点，常发生于老年男性，站立位或腹压增加时见可复性包块，质地软，边界清。而股疝常见于老年女性，位于腹股沟韧带下方，呈半球形隆起，质软，不可复位。B超及CT可见疝囊与肠管相通。腹股沟区肿大淋巴结一般是炎性病变或肿瘤性病变所致，炎性病变时可伴有红肿热痛，MRI多表现为单个或多个孤立的软组织结节，T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号，一般淋巴结肿大病变较小，较大时可发生淋巴结融合，增强时可轻度强化，如为转移性肿瘤，则肿块可见明显强化，原发病灶也有相关的临床表现，一般不难鉴别。

本病还需与化脓性髋关节炎、髋关节结核进行鉴别诊断。化脓性髋关节炎起病急、病程短、进展快，临床有高热、寒颤等典型的临床表现。DWI序列可鉴别化脓性关节炎所致的脓肿与本病的囊性灶，脓肿弥散受限，DWI呈高信号、ADC值低，而腱鞘囊肿的弥散不受限。髋关节结核一般病程长，可形成冷脓肿，关节软骨及软骨下骨质也可受累，晚期可发展成为全髋关节结核，一般伴有其他脏器的结核。本例MRI显示髋关节软骨未受累，周围软组织受压改变，与早期的滑膜结核容易混淆。

髋关节腱鞘囊肿治疗以手术为主，其他手段包括囊肿针吸、髋关节置换术或关节腔内注射硬化剂等[9]。无症状的腱鞘囊肿或滑膜囊肿可不做任何处理，一旦出现压迫症状时，必须行手术切除。

综上所述，髋关节腱鞘囊肿发病率低，起病隐匿，容易误诊或漏诊，影像学检查B超及MRI可较好地显示病变的大小、形态、与周围组织关系，其中MRI为该疾病的首选检查。