急性纤维素性机化性肺炎1例并文献复习

许兵，丁旭春，楼雅芳

（杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

急性纤维素性机化性肺炎 （acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）是 2002 年首次报道的罕见肺部疾病[1]。其病理性特征是肺泡内纤维沉积并形成均质嗜酸性的纤维素球，部分纤维素球内或周边有新生的纤维组织，类机化性肺炎改变，无弥漫性肺泡疾病相关典型透明膜形成。目前仅有少量AFOP报道，不同文献中其临床特点、影像学特征及预后不同。本文报道1例CT引导下经皮肺组织活检确诊的AFOP患者，并复习相关文献，总结AFOP的临床特点、影像学特征、治疗结果及预后。

1 病例介绍

患者 男，78岁，“左侧胸痛12小时”于2017年7月7日10：15于本院急诊就诊。12小时前因情绪激动突发左侧胸痛，呈持续性胀痛，咳嗽、深呼吸时症状加重，无肩背部放射痛，无胸闷气急，无咯血，无大汗淋漓，伴咳嗽，咳少量黄黏痰，无发热。神清，精神尚可，近期体质量无明显增减。既往有高血压病史30余年，最高血压210/120mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg/d控制血压，血压控制可。有慢性支气管炎20余年，未服药治疗。急诊血压172/86mmHg，急查血钾 3.1mmol/L，CRP 21.3mg/L，血常规、心肌酶谱、凝血类无明显异常。2017年7月7日行肺部CT检查示：两肺多发结节灶（图1）。临床诊断考虑肺部转移性肿瘤或肺部霉菌感染。查体：T 37.6℃，P92 次/min，R20 次/min，BP 195/90mmHg，SpO296%，神清，精神尚可，全身浅表淋巴结未及肿大，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张，左侧腋前线与第四肋间交接区轻压痛，无红肿或水泡。双肺呼吸音粗，未及明显啰音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。实验室检查，血常规：WBC 8.55×109/L，NE 6.51×109/L，EOS 0.08×109/L ，Hb 140g/L，CRP 19.1mg/L；降钙素原（PCT） <0.02ng/mL；肺炎支原体DNA<500copies/mL；心肌酶谱：谷草转氨酶 13U/L，肌红蛋白 39μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15.6μ/L，肌钙蛋白（TnI）0.04ng/mL；ESR 30mm/h。血清 G、GM试验、乳胶凝集试验、T-SPOT、抗核抗体谱测定+血管炎四项均阴性，血清肿瘤指标筛查、肝肾功能均无明显异常。多次痰培养及涂片均阴性。心电图示窦性心律。肺通气+弥散功能：以限制为主的轻度混合性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。

首先进行抗感染治疗，予莫西沙星0.4g/d，静脉滴注。2017年7月17日复查肺部CT示部分斑片及结节灶较前片略有吸收，左肺上叶胸膜下病灶较前进展，考虑霉菌感染或肿瘤性病变可能（图2）。3天后行肺部增强CT：两肺纹理略增多，见多发斑片及结节灶，较大结节灶位于左肺上叶胸膜下，大小约为2.9cm×2.2cm，平扫CT值约35HU，增强扫描约为48~52HU，周边渗出改变；两肺可见散在斑片状密度增高影，部分病灶边缘清晰，部分病灶边缘模糊；所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显增大淋巴结。遂行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理诊断明确AFOP。予甲基强的松针 40mg/d，静脉滴注治疗14天，2017年8月9日复查肺部CT示两肺结节较前明显吸收 （图3）。出院后予甲泼尼龙片20mg/d口服维持治疗，每2周减量4mg，减至4mg/d维持。治疗后3个月门诊复查CT示两肺多发结节影基本吸收（图4），予停用激素治疗。治疗后半年复查胸部CT未见复发（图5）。肺穿刺活检标本病理结果显示：肺泡内有大量纤维蛋白渗出，无透明膜及肉芽肿形成，伴有淋巴细胞浸润（图6）。

图1 肺部CT平扫示两肺多发结节影，可见近胸膜边缘较光滑的小结节影，累及左上叶及右下叶背段。

图2 复查肺部CT，CT增强示左上叶病灶明显进展。

图3 2周激素治疗后，CT示左上叶结节较前明显吸收。

图4 治疗3个月后复查CT示各层面病灶基本吸收

图5 治疗半年后CT示病灶无复发

2 讨论

在PubMed、Medline databas、中国知网以及维普数据库检索相关文献，检到2005-2017年33篇报道，共50例AFOP，本文将本例病例与上述报道一同总结分析临床特点如下。

51例中男30例，女21例，发病年龄10-79岁，平均55岁。32例合并既往病史，包括高血压、慢性肾病、甲状腺功能减退、糖尿病、血液系统疾病（白细胞、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、骨髓增生异常综合征）、肺部疾病（囊性纤维化、哮喘及胺碘酮导致的间质性肺病）、囊性纤维化肺移植术后及自身免疫性疾病。

51例AFOP临床表现为急性和亚急性起病，已报道的病因有特发性、继发肺部感染、血液系统疾病、结缔组织疾病及药物不良反应，病因与发病方式无明显相关性。伴有肺部症状和 （或）全身症状的AFOP缺乏特异性临床表现。临床症状包括咳嗽（31/51）、发热（30/51）、气促（19/51）、胸痛（12/51）、咯血（2/51）、疲乏（3/51）、消瘦（1/51）、盗汗（4/51）、厌食（2/51）、关节肌肉酸痛（4/51）等。 全身症状较少，最常见的为疲乏、厌食、消瘦、盗汗及全身关节、肌肉酸痛。体征方面，以两肺下叶存在湿啰音为多见（30/51），有2例存在上肺湿啰音。实验室检查提示有部分病例白细胞升高（10/30），而CRP升高则更为常见。除1例合并系统性红斑狼疮外，抗核抗体谱和抗中性粒细胞胞浆抗体均正常。51例中共50例有CT资料，胸部CT影像学多表现为靠近双侧基底部的肺泡浸润实变影 （44/50），也可见磨玻璃影（18/50）、结节状影（10/50）、小叶间隔增厚（1/50）表现；病变沿两下肺叶分布（21/50），近胸膜分布（27/50），支气管血管束分布（10/50），也可见晕征（3/50）、反晕征（1/50）和胸腔积液（8/50）表现。据报道，治疗包括激素、免疫抑制药物及抗生素，其中以激素治疗为主，剂量从强的松0.5mg/（kg·d）至甲基强的松龙40mg/d。特发性AFOP预后较好，继发血液系统疾病者预后差，需要机械通气者多死亡。

AFOP首次由Beasley等[1]提出，是一种病理类型罕见的疾病。2013年美国胸科协会/欧洲呼吸学会定义AFOP为特发性间质性肺病一亚组，伴有急性肺损害，特征是肺泡内纤维蛋白沉积和疏松结缔组织机化[2]，另一个特征是缺乏弥漫性肺泡损害和透明膜形成，无嗜酸性粒细胞浸润及肉芽肿形成[2]。纤维蛋白沉积在肺泡内的空间通常在50%[1，3-4]。本例病理提示肺泡腔内大量纤维蛋白球，无透明膜、肉芽肿形成和间质炎症细胞，以淋巴细胞为主，符合上述诊断标准。AFOP需要与弥漫性肺泡损伤（DAD）和机化性肺炎鉴别，DAD典型病理特征为大量透明膜形成。继发性机化性肺炎如感染诱发病理可见肺泡结构破坏，纤维蛋白沉积。隐源性机化性肺炎病理特征为呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡内有疏松结缔组织形成的息肉样肉芽肿，肺泡内几乎没有纤维素球沉积。本例病理均无上述疾病表现。至2016年，报道至少有120例[3]，本文所复习的相关病例均由组织病理确诊，发现本病的临床表现、治疗及预后各异。

AFOP是一组具有异质性的疾病，该疾病的不同病因可能导致不同的临床表现。病因包括特发性、继发其他疾病。如胶原血管病、药物反应（胺碘酮[5]、阿巴卡韦[6]和地西他滨[5]），职业或环境暴露、各种感染[4，7]和淋巴瘤[1]等。咳嗽、发热和气促是 AFOP最常见的症状，胸痛、咯血相对少见。临床表现类似于其他类型的特发性间质性肺病，但发热较其他类型的间质性肺病更常见。

AFOP的病程可分为急性及亚急性起病，临床转归与起病方式直接相关。急性起病者可迅速进展为呼吸衰竭，临床表现与弥漫性肺泡损伤相似，呈急性呼吸窘迫综合征的表现，约半数死亡。Beasley等[1]报道30%急性起病者需要机械通气，但需要机械通气的患者死亡率为100%，因而认为是否需要机械通气是判断AFOP预后的唯一因素。Comes等[8]报道23.1%机械通气患者亦全部死亡。而Baliduin等[9]、Bhatti等[10]及Rapaka等[11]各自报道的3例虽需要机械通气，但临床转归有改善。亚急性起病者病程较长，与机化性肺炎相似，对激素治疗敏感[12]，多可治愈。Yu等[13]研究表明，亚急性起病的患者激素治疗3个月肺内病灶可吸收，但常有复发[14]，常见复发原因为激素减量或治疗依从性差[15]。Feinstein等[16]通过横向面研究对比AFOP、隐源性机化性肺炎及肉芽肿型机化性肺炎发现，三者临床表现相似，病死率相近。本例呈亚急性起病，经糖皮质激素治疗后临床表现及影像学表现均达到治愈。胸部X线表现主要包括实变和两叶磨玻璃影，结节状影并不少见。AFOP的肺部表现在一些报道[17-20]中进行了总结。根据这些报道，大多数表现除了机化性肺炎还伴多发斑块影，肺部阴影弥散性分布在近胸膜处[19]。但少数呈现随机分布的结节影。为了鉴别结核和肿瘤，AFOP的病因及病理基础需要进一步研究。

对于AFOP的治疗，目前尚无统一标准。Beasley等[1]和Damas等[7]使用类固醇激素、环磷酰胺或两者联用成功治疗了AFOP。异基因造血干细胞移植继发AFOP，使用了大剂量类固醇治疗成功[21]，而糖皮质激素、霉酚酸酯联合治疗严重的AFOP也是安全有效的[10]。Jabbour等[22]报道1例初始抗生素治疗有效的病例，但随后失访。本例单纯采用中等剂量糖皮质激素治疗成功，随诊6个月余，临床症状改善，肺部结节逐渐吸收，激素减量过程中病情无反复，但长期疗效及复发情况等仍需进一步随访观察。

综上所述，AFOP作为新定义的一种具有特殊病理性特征的特发性间质性肺病尚未引起临床医生的足够重视。对于发热、咳嗽及影像学表现实变影的疑似社区获得性肺炎的患者，如果抗感染治疗的临床效果与预期不符，应早期取得病理诊断，以及时识别此类类肺炎表现的间质性疾病。