利用导丝抓捕技术调整异位血透导管1例

王剑，雷文晖，林飞鹏，金烈

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

中心静脉留置导管（CVC）目前仍然为我国血液透析患者常用的血透通路，常见部位包括右颈内静脉CVC，存在一定的并发症，如血肿、导管异位、感染、误入动脉等[1]。而面对罕见的血透导管异位，临床上常规处理方法为拔除血透导管重新置入或者调整血透导管位置。导丝抓捕技术为常用血管外科技术，主要应用于血管的介入治疗中，如腔静脉滤器的取出。本文报道1例中心静脉狭窄的患者行右颈内静脉长期血透导管置入术后，血透导管异位，利用导丝抓捕技术成功调整，报道如下。

1 病例介绍

患者，女，80岁，2018年4月8日因“发现血肌酐升高10余年，恶心、呕吐10余天”入院。既往有右颈内深静脉导管置入术病史，无血液透析导管置入病史。3年前确诊“慢性肾脏病5期”，当时建议行血液透析治疗，患者拒绝。10余天前患者在家中出现恶心、呕吐加重，吐出咖啡色液，伴胸闷、气促，于当地医院住院查 “血肌酐 894μmol/L，血钾6.34mmol/L”，考虑慢性肾衰竭，拟入院行急诊透析治疗。入院查体：体温37.5℃，呼吸20次/min，脉搏90次/min，血压101/67mmHg，意识模糊，精神软，查体、问话等欠配合，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，右侧直径2.0mm，对光反射灵敏。四肢末端存在凹陷性水肿，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音低，左下肺可闻及湿啰音。肾功能示：尿素氮59.9mmol/L，肌酐 1007μmol/L，胱抑素 C 6.00mg/L，隐血试验+++。入院后行右股静脉临时血透导管连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗1周，复查血红蛋白64g/L，白蛋白 27.4g/L，血清肌钙蛋白<0.012ng/L，无明显恶心呕吐或胸闷气促症状。于2018年4月17日行右颈内长期血透置管术，术后导管功能不良，胸片提示血透导管末端位于右腋静脉（图1A）。为调整异位血透导管遂决定行血透导管调整术。术中静脉造影见中心静脉狭窄（图1B）。

采用导丝抓捕技术：患者取仰卧位，彩色多普勒超声定位引导临床操作，全程心电监护，常规消毒铺巾，右腹股沟穿刺处2%利多卡因局部麻醉，Seldinger法逆行穿刺右股静脉成功，建立血管通路。导管导丝通过配合到达上腔静脉，后行血透导管调整，将抓捕器套入血透导管中（图1C），配合导管将血液透析导管拉入上腔静脉，再次造影见导管末端位于上腔静脉，管腔通畅（图1D）。2018年9月10日随访，患者血液透析导管位置正常，功能良好。目前患者在本院维持性透析治疗。

图1 导丝抓捕过程。1A:血透导管末端位于右腋静脉；1B:中心静脉造影提示导管异位和中心静脉狭窄；1C:抓捕器配合“猪尾巴”导管抓捕血透导管；1D:调整后血透导管末端位于上腔静脉。

2 讨论

目前中心静脉CVC为我国第二位的通路类型[1]，有文献报道CVC可异位于对侧锁骨下静脉、心包等部位[2-3]。导管异位属深静脉CVC的少见并发症，术前B超提示颈内静脉未见异常，但既往有深静脉置管史，增加了置管失败的可能性，一般此类病例在X线引导下置管，可增加操作的成功率。导丝抓捕技术为血管外科、介入科常用技术，目前主要应用于腔静脉滤器的取出等手术[4]，在血透导管异位调整中应用较少。结合本例经验作者认为，该操作较为安全简便、且成功率高，在X线透视下操作较为快捷，术后患者无明显不良反应。

综上，临床行CVC置管时应仔细结合相关病史，必要时可在X线直视下操作以避免导管异位。导丝抓捕技术能够快捷、有效地调整异位血透导管，为内科医师拓展了操作思路，提高临床工作效率。