吞咽干预护理对脑血管意外气管切开术后吞咽功能的康复作用

朱林辉

（杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015）

脑血管意外事件主要包括脑出血、脑梗死以及蛛网膜下腔出血等，脑血管意外事件发生后患者多陷入昏迷，需要行气管切开术以保证呼吸道通畅。气管切开术会影响进食、吞咽、咳嗽等[1]，部分可出现营养不良和厌食；且气管切开后，肺部感染的几率增加，影响预后[2]。本研究对气管切开术后患者进行吞咽护理，以探讨该护理方式对吞咽功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月-2016年12月因脑血管意外于本院诊治的患者64例，采用随机数字表法将其分为一般护理组与吞咽干预组，各32例。纳入标准：（1）符合脑血管意外的诊断标准[3]，结合临床症状及影像学表现确诊，并行气管切开术，诊断标准参照1995年第4次全国脑血管病学术会议修订相关标准；（2）出现吞咽困难、饮水时呛咳、发音困难等，吞咽障碍明确；（3）患者及其家属对本次研究知情并同意。排除标准：（1）合并严重的躯体疾病以及心、肝、肾等器官严重疾病；（2）入组前已出现严重感染，或食管异常，或出现感觉性失语等；（3）合并精神类疾病、智力低下或认知障碍，无法配合研究调查。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组入院后接受为期2周的护理干预。一般护理组采用常规护理及对症护理。常规护理包括：（1）对患者及家属进行饮食指导训练，控制进食量及进食次数；（2）进食时需将床头抬高30°~45°，进食环境以安静舒适为宜；（3）进行鼻饲者，先确保胃管位于胃腔内，并于鼻饲前后温开水清洗胃管。对症护理包括：舌体运动，即舌尖舔口唇及舌部按摩各10次/d；面部训练，即微笑和鼓腮各15次/d。吞咽干预组在一般护理组的基础上配合吞咽干预护理，包括：（1）进食训练：进行口腔活动训练，锻炼舌肌、口轮匝肌；予一定感官刺激，如冷、热刺激，降低患者肌张力，使各种感觉增敏；结合实际情况就咽喉运动及吞咽反射进行训练，加强吞咽功能；（2）气管保护：使患者深呼吸，放松身体，吸气后屏气，在屏气的同时进行1-3次吞咽运动，吞咽动作完成后咳嗽[4]；（3）仪器辅助：使用吞咽障碍理疗仪进行护理，1次/d，使其神经肌肉得到合适的电刺激，同时督促患者进行吞咽运动，以提升吞咽肌收缩幅度，强化肌力，增加感觉反馈[5]；（4）健康宣教：观察患者的心态和情绪，如因吞咽功能障碍而出现进食反感者，对其不良情绪开展及时有效的疏导和交流。

1.3 评价指标 护理2周后进行治疗效果评估，主要采集如下指标。（1）吞咽能力评价：采用CNSAT量表[6]进行评估，该量表包括口唇运动、舌的运动、咳嗽呛咳、喉的提升程度、流涎以及饮水实验六个方面，各项根据严重程度由低到高分为A、B、C、D 四个等级， 分别对应 0、2、4、6 分， 计算总分，分数越低提示吞咽功能较好。（2）护理疗效评价：采用洼田氏饮水实验进行评价[7]，具体方法：使患者端坐，嘱饮30mL温开水，根据其喝水吞咽的次数、时间以及是否有呛咳发生可以将其吞咽障碍分为5级。1级：以正常的速度顺利地将水一次喝下，且无呛咳发生；2级：能够将温开水分两次喝下，无呛咳发生；3级：能够一次将水喝下，但有呛咳发生；4级：将水分两次喝下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。干预后饮水实验结果1级为显效，2级为有效，3级及以上为无效；有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 （3）不良反应发生率：调查并统计患者在护理期间出现的不良反应，主要为感染、误吸以及死亡。不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。（3）护理满意度：使用医院自制的满意度调查问卷，主要包括五个方面，即护理疗效和措施，护理工作和态度及其他，各20分，总分100分，80-100分为很满意；50-79分为满意；<50分为不满意。护理满意度=（很满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0建立数据库并分析，计量资料采用（±s）形式进行统计描述，比较选择t检验；计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 吞咽能力 护理后，吞咽干预组CNSAT评分较一般护理组低，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组CNSAT评分比较（±s，分）

表2 两组CNSAT评分比较（±s，分）

与一般护理组比较*P<0.05

组别 n 护理前 护理后吞咽干预组 3 2 1 1.3 2±7.8 2 5.7 1±3.8 4*一般护理组 3 2 1 0.2 5±6.4 7 8.5 7±4.7 4

2.2 护理疗效 与一般护理组比较，吞咽干预组总有效率高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组护理疗效比较[n（%）]

2.3 不良反应 一般护理组发生感染7例，误吸13例；吞咽干预组发生感染1例，误吸3例；两组均无死亡病例。比较两组不良反应，吞咽干预组较一般护理组不良反应少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 护理满意度 比较两组护理满意度，吞咽干预组满意率较一般护理组高，差异有统计学意义（P<0.05）。 详见表 4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

气管切开术对吞咽肌群存在一定影响[8]；且脑血管意外也会导致皮质延髓束受损，使其部分支配的肌肉瘫痪无法进行正常的吞咽、导致进食呛咳[8]。良好的吞咽护理能够对原发疾病产生积极影响[9-10]。

本研究中对吞咽干预组展开各种训练与康复措施，进食训练能够帮助患者逐步活动吞咽群肌肉，达到唇、舌、口腔等吞咽相关肌肉群训练目的[11-12]；感官刺激能够加强其吞咽反射，使患者吞咽能力逐步提高；而吞咽护理仪能够通过电极对咽喉部进行一定的电刺激，增强其吞咽肌肌力，促使咽部肌肉产生正常收缩运动[13-14]。部分患者往往因为吞咽功能障碍，造成对进食的反感，加剧营养不良，因此在积极鼓励患者进行吞咽训练的情况下，护理人员对吞咽干预组还进行了心理干预，有效地排解其消极情绪[15-16]。研究结果显示，实施2周吞咽干预护理的患者，护理后CNSAT评分明显降低（P<0.05），吞咽护理疗效提高（P<0.05），护理满意度增加（P<0.05），肯定了吞咽干预护理的临床价值。

总结经验，对脑血管意外行气管切开的患者进行护理，需帮助患者完成吞咽动作，防止食物进入气道；关注吞咽功能，若出现3次呛咳，则改用流质饮食，预防再次呛咳；面对老年吞咽困难者因吞咽反射丧失可出现感染，护理人员需提醒家属尽可能经口喂养，餐后及时清理分泌物，防止分泌物倒吸进入气管诱发感染。开展吞咽干预护理可有效锻炼受损的肌肉群，避免吞咽肌群废用性萎缩，改善其吞咽障碍，且能够减少不良反应的发生，提高患者吞咽能力，改善预后。