腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素

陈 浩，熊永强，黄 河

直肠癌发病率与死亡率在世界范围内均居于前列[1]，目前直肠癌根治术是其主要的治疗方法。腹腔镜手术具有视野清晰、创伤小、出血少等优点，随着腹腔镜技术及器械的发展，全系膜切除(total mesorectal excision, TME)使直肠癌特别是中低位直肠癌的保肛率得到了很大提升。但术后以吻合口瘘为主的并发症仍然较易出现，增加患者痛苦、住院时间、住院费用，严重的可导致患者死亡。本研究旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-06至2018-06山西医科大学第一医院普外科行腹腔镜直肠癌根治术患者，共146例，其中男96例，女50例；年龄48～84岁，平均(65.03±14.5)岁，瘤体下缘距离齿状线距离2～12 cm，平均(7.08±2.46)cm；术前白蛋白水平27.8～48.6 g/L，平均(37.59±4.06)g/L。纳入标准：(1)术前肠镜检查病理确诊为腺癌；(2)术前未经任何放化疗；(3)行腹腔镜直肠癌根治术；(4)肿瘤为原发，影像学检查未见远处转移。排除标准术中发现远处转移及行Miles、Hartmann术的患者。

1.2 手术方法 患者取改良截石位，二氧化碳气腹压力为12 mmHg，女性患者使用荷包线悬吊子宫，分离出肠系膜下动静脉，结扎切断并清扫周围淋巴结，游离乙状结肠，遵循TME原则及无瘤原则，其中超低位直肠癌尽可能分离至盆腔最低点。行术中直肠指检确定肿瘤下缘，使用柯惠腔镜下直线切割吻合器离断肿瘤远侧直肠。下腹部作小切口取出游离肠管，肿瘤上方15 cm处切断肠管，置入吻合器钉砧，关腹重新建立气腹，充分扩肛，经肛门使用柯惠管状吻合器作端端吻合。管状吻合器的规格由主刀医师根据乙状结肠直径选择。腹腔冲洗时经肛门注入空气行测漏试验排除吻合口瘘。吻合口左右各留置引流管一根。术后3 d每天扩肛，予以镇痛、营养支持、补液等对症治疗，鼓励患者早期下地活动，早期经口进食。

1.3 诊断标准 吻合口瘘的诊断标准：引流管引流出粪性液体，白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，腹痛，发热，窦道造影显示吻合口瘘。

1.4 危险因素的选择 包括年龄(≥65岁，<65岁)、性别(男，女)、Dukes分期(A、B，C)、术前白蛋白水平(<35 g/L，≥35 g/L)、肿瘤下缘距肛门距离(<7 cm，≥7 cm)、术中使用直线切割闭合器数量(>2个，≤2个)。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据，单因素分析采用χ2检验，不满足χ2检验要求时采用Fisher确切概率法，多因素分析采用Logistics回归；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

146例均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术，无中转开腹，无死亡病例。术后3～7 d 13例(8.90%)出现吻合口瘘，男10例，女3例。单因素分析显示，腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的发生与年龄、性别、Dukes分期等无关(P>0.05)；术前白蛋白水平低于35 g/L、肿瘤下缘距肛门距离<7 cm、术中使用直线切割闭合器数量超过2个的患者，术后吻合口瘘发生率分别高于术前白蛋白水平≥35 g/L、肿瘤下缘距肛门距离≥7 cm、术中使用直线切割闭合器≤2个的患者(P=0.013、P=0.037、P=0.011)，差异有统计学意义(表1)。多因素分析发现，术前白蛋白水平、术中使用闭合器数量是吻合口瘘的独立危险因素(表2)。

表1 腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生的影响因素(单因素分析) (n；%)

表2 腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生的危险因素(多因素分析)

3 讨 论

随着腹腔镜外科技术及器械的不断发展成熟，直肠癌根治术的低位保肛率、极限保肛率均比以前提高，但术后吻合口瘘的发生率未见明显降低。吻合口瘘仍是直肠癌根治术后较严重的并发症之一，可带来局部感染、感染性休克、二次手术、保肛失败，甚至死亡等不良后果。

本研究中，13例(8.90%)吻合口瘘仅有3例女性，其余10例均为男性，女性患者较少可能为样本量不够大所致。平均4.1 d(3～7 d，中位数5 d)引流袋内出现粪样引流液，诊断吻合口瘘。与Kanellos等[2]报道的5～8 d相近。其中1例于术后第4天出现高热、寒战，腹膜刺激征，二次手术探查发现吻合口处缺血坏死，腹盆腔内大量脓苔，以盆腔为著，行横结肠双腔造口术；其余12例经充分引流，禁食、营养支持、抗感染治疗后痊愈出院。另有1例吻合口出血，术后2～4 d经肛门排出血块及鲜血，经输血、止血药物应用、油纱块填塞后治愈。

3.1 直肠癌术后吻合口瘘的原因 我们认为，男性患者骨盆较女性患者狭窄，可用于操作的空间狭小，限制了腔镜下直线切割吻合器的使用，尤其对于肿瘤下缘距肛门距离较近(<7 cm)的患者往往不能一次性将直肠切断，需要2～3次切割甚至更多次，使得直肠断面不平整，影响了吻合口愈合。吻合口张力也是吻合口瘘的因素之一，术后吻合口张力高，血供变差，增加了吻合口瘘发生机会，本组患者手术时均游离足够长的乙状结肠及降结肠来保证吻合口的无张力。何元等[3]的研究也发现肿瘤下缘距肛门位置>7 cm时吻合口瘘的发生率明显低于距肛门位置≤7 cm(27.78%vs8.33%，P<0.05)。肿瘤位置越低，术中需游离的直肠范围越大，手术切除范围广，操作难度更大，如果切缘有肿瘤组织残留则更加增加吻合口瘘发生率。

血清白蛋白约占血浆总蛋白的60%，在体液中可以运输脂肪酸、胆色素、类固醇激素、金属离子等治疗分子，同时维持血浆胶体渗透压。王新等[4]研究发现，术前低白蛋白水平(<40 g/L)是吻合口瘘发生的独立危险因素。我国的肿瘤患者就诊时多已处于进展期，需营养干预，因而本研究将白蛋白水平分界定为35 g/L，但术前进行营养评估进而进行针对性的营养支持治疗是必要的。

有研究表明，术中使用直线切割闭合器数目越多，吻合口瘘发生率越高[5]，本研究的结论亦是如此。应当指出的是，由于切割闭合器钉仓的设定，如进行切割时刚好剩余不足5 mm的直肠组织已经钉合但未被切断，此时应尽量再使用闭合器来离断。管状吻合器进行吻合时，直肠残端的两侧往往不能被包含进去，因此钉合及切断应更牢靠。必要时应行预防性造口。

3.2 直肠癌术后吻合口瘘的预防及治疗 避免吻合口瘘应做到术前评估患者营养状态及有无合并其他疾病，及时对症处理，纠正低蛋白血症及水电解质平衡紊乱；术中操作需轻柔，避免造成肠管损伤，游离肠管系膜时注意要保证需做吻合的肠管血供充足，勿损伤边缘动脉，同时也要保证近端肠管足够长，从而保证吻合口处于无张力状态。

使用直线切割闭合器时尽量垂直于肠管切割，如需多次切割，后一次切割线尽量与前一次重合。充气测漏试验提示有小漏口时手工加固缝合吻合口，并于吻合口旁放置引流管，减少吻合口周围不利因素。一旦发生吻合口瘘，也可以及时将污染物排出体内，减少感染性休克的发生，为治疗吻合口瘘提供机会及时间。根据患者具体情况可在肛门内留置肛管，外接一次性无菌保护套，封闭一端，减少肛管内压力。

研究证明，C反应蛋白(CRP)对于腹腔感染的发生及类型的鉴别具有很好的时效性、敏感性和特异性[6]，吻合口瘘的患者在术后 3～5 d CRP值显著高于无漏并发症或无并发症的患者[7]。因此，术后监测CRP值，可用于早期发现术后吻合口瘘并提前采取对症治疗措施。当确诊吻合口瘘时，如无腹膜炎、发热寒战等症状，及时禁食，并抗感染、补液、营养支持治疗，保证引流通畅可治愈吻合口瘘，当发生严重感染甚至休克时应立即二次手术。

综上所述，临床工作中要根据患者实际情况，全程积极消除吻合口瘘危险因素，术中应充分考虑到各种危险因素并采取有效预防措施，术后严密观察病情，早期诊断，及时发现，积极治疗。