早期持续护理干预对喉癌术后气管切开患者放疗不良反应及依从性的影响＊

周雪丽 付丽 姜文华 田丽

（1.天津医科大学三中心临床学院，天津 300170 2.天津医科大学第二医院；3.天津市第三中心医院）

喉癌是来源于喉黏膜上皮组织的常见恶性肿瘤，大多数采取手术治疗和术后放疗，调强放射治疗是治疗头颈部肿瘤的黄金标准[1]。气管切开是全喉切除术和喉次全切除术后维持通气的重要通道，但是喉癌术后气管切开患者自主湿化和排痰能力下降，咳嗽和吞咽反射也存在不同的障碍，导致气管内的分泌物不能自行排出，气管内痰痂形成甚至堵塞。在调强放射治疗过程中可出现口干、 咽痛、 痰液粘稠等，使患者在治疗期间很容易引发憋气、 窒息等症状，而中断治疗，影响治疗效果。林郁清等[2]指出放射性口腔黏膜炎的防治需要早期主动、连续规范干预。左娟红[3]认为气道湿化效果欠佳和频繁剧烈咳嗽是放疗过程中患者突发窒息的主要原因。黄玉英等[4]认为持续湿化能使喉癌术后呼吸道更接近生理性湿化环境，可减少气道不适及相关并发症发生。目前研究气道湿化的对象多为喉癌术后的患者，尚未有针对喉癌术后放疗期间患者气道湿化的研究。为探讨早期持续护理干预对喉癌术后气管切开患者调强放射治疗不良反应发生率和依从性的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年11月在我院放疗科进行治疗的72 例喉癌术后气切患者，纳入标准：有细致完整的临床、随访资料；均为喉癌术后气管切开患者，术后4～6 周首次接受调强放射治疗，无不良反应；病理检查确诊为喉癌；年龄18～79岁；具有初中及以上为文化水平，无沟通障碍；预计生存期＞3 个月； 对研究内容均知情并同意。排除标准：已出现复发和远处转移；手术和放化疗在他院进行。将患者按随机数字法分为观察组和对照组，各36例，患者在年龄、性别、病理类型、手术类型等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均接受喉癌术后调强放射治疗方案，放疗计划由同一专家医师组讨论决定，采用医科达直线加速器，选用6MV-X 线，每天200 cGy，每天1次，每周连续照射5 次，共照射30～35 次，共6～7 周。

1.2.1 对照组 在调强放射治疗期间遵医嘱给予常规护理，包括心理护理，气管切开套管护理，口腔护理，咳嗽咳痰护理以及饮食护理。积极预防、控制和管理出现的症状。①心理护理：开始放疗计划前，主动向患者介绍喉癌放疗的相关知识以及注意事项，让患者消除紧张恐惧。放疗期间进行一对一的健康教育，邀请同伴给患者以鼓励和指导，使患者积极配合治疗。②口腔护理：预防口腔感染，用软毛牙刷正确刷牙，饭后睡前吸痰后彻底清洁口腔，嘱患者小量多次饮水及口腔含漱生理盐水。出现口腔黏膜不良反应时给予0.9%氯化钠注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+庆大霉素8 万U+利多卡因5 mL配置的漱口水含漱。③气管套管护理：保持颈部皮肤干燥清洁。严格遵守无菌原则，气管切口每日换药1次，并保持切口处清洁，无菌纱布覆盖，如有血、痰污染，及时处理。更换塑料气管套管，气管套管每日清洗并用3%过氧化氢浸泡消毒。病房保持温度18～22 ℃，湿度50%～60%，定期开窗通风。④咳嗽咳痰护理：鼓励患者自主正确排痰，咳嗽咳痰时，用手轻按气管套管以免因剧烈频繁咳嗽，反复刺激呼吸道造成气道出血。必要时给予吸痰护理及雾化吸入等对症处理。⑤饮食护理：给予患者高蛋白，高维生素，高营养的软食及半流食，忌辛辣刺激性食物。肠内营养全能素按一定比例稀释加入奶粉和无糖藕粉，搅拌成稀糊状，温和入口。食物尽量做到色香味佳，使患者有食欲。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予早期持续护理干预：放疗前请口腔专科医师制定专业的口腔护理方案，治疗前全口牙进行超声洁治，积极治疗牙周病，教会患者使用牙线，预防性拔除存有隐患之牙。放疗开始时，给予生理盐水和自制漱口水进行含漱，每次先用生理盐水反复含漱，然后含漱冰箱冷藏的自制漱口水（0.9%氯化钠注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5mg+庆大霉素8 万U+利多卡因5 mL 配置），早中晚及治疗前后各1 次含漱，每次含漱3～5 分钟。气道护理，放疗开始时湿化液滴入和氧驱雾化吸入持续交替进行。取0.9%氯化钠溶液和无菌注射用水各一半配置成0.45%氯化钠湿化液250 mL，插入精密输液器，携治疗盘于床旁向患者和家属进行操作前告知，悬挂湿化液，排气后将头皮针剪去，然后将软管插入气管套管内3～6 cm 并用胶布固定于气管套管外周，用微量输液泵调节湿化液滴速5 mL/h，并根据痰液粘稠度随时调节滴速，最大不超过16 mL/h。严格执行无菌操作，湿化液24 h 未用完及时更换。遵医嘱给予0.9%的氯化钠注射液10 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+庆大霉素8 万U配置的雾化液进行氧驱雾化吸入,每4 h1 次。

1.3 评价方法

1.3.1 急性放疗反应 观察口干、 吞咽痛、 口咽黏膜炎、骨髓抑制等放疗反应，参照美国放射肿瘤协作组织（RTOG）标准来评价急性放疗反应，分析放疗不良反应发生率。

1.3.2 放疗依从性 记录放疗前期（第1～2 周）、放疗中期（第3～4 周）、放疗后期（5～7 周）患者的治疗依从性行为。包括两组患者治疗中断延期的人数和未完成治疗的人数。

1.4 统计学方法 计量资料采用均数、 标准差描述，组间比较t 检验，计数资料采用例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。运用SPSS17.0 软件包进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者放疗不良反应情况比较（表2）

表2 两组患者放疗不良反应发生情况比较[例（%）]

2.2 患者放疗依从性情况（表3）

表3 两组患者放疗依从性比较[例（%）]

3 讨论

3.1 早期持续护理干预可降低喉癌术后气管切开患者放疗不良反应的发生 由于喉癌手术的特殊性，气管切开后患者的咽喉区域不能维持正常功能，改变了正常呼吸模式，呼吸道丢失水分增多，达800～1 200 mL/d。被吸入的气体湿化不足会导致分泌物潴留，刺激性咳嗽咳痰频繁，以致出现气道阻塞甚至危及患者生命[4,5]。患者在放疗过程中也会发生一系列不良反应，如口干、口腔黏膜炎、吞咽痛、骨髓抑制等[6,7]。特别是放疗不良反应引起的吞咽疼痛和放疗中后期喉头水肿，分泌物粘稠增多引起的气道堵塞，严重影响气管切开患者的生活质量和治疗依从性。McGuire 等[8]指出预防使用口腔护理方案适用于所有年龄组和各种治疗方式引起的黏膜炎。生理盐水有助于口腔卫生维护和保持患者的舒适度，可联合其他干预措施起到保护黏膜的作用，含利多卡因的自制漱口水可以缓解疼痛。廖伟等[9]研究报告了口腔科医生全程干预有效减少了头颈部放疗并发症，提高了患者的生活质量。表2 显示，第2 周后随着放疗次数和剂量的增多，不良反应发生率逐渐提高。但除口干反应外观察组的不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），说明早期干预措施有效降低了喉癌术后气管切开患者放疗不良反应的发生率，特别是放疗中后期。有文献报道，低温可改善黏膜炎的严重程度，延迟其发生[10-12]。0.9%的氯化钠注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+庆大霉素8 万U+利多卡因5 mL 配置的漱口水冰箱冷藏，利用冷疗法的原理，让患者含服冰漱口水，能使口腔内温度降低，黏膜血管收缩，血流量减少，黏膜组织耗氧量降低，可以起到湿润口腔，缓解口干，消炎止痛，保护黏膜，预防炎症，促进溃疡面愈合的作用[7]。喉癌术后调强放疗时靶区和剂量的原因，比起其他头颈肿瘤，患者口干不良反应出现的较晚，口腔黏膜炎和吞咽痛症状更明显。表2 观察组的口干反应在放疗过程中没有明显变化（P＞0.05），放疗结束时发生率有所下降（P＜0.05）。冰漱口水有效缓解了黏膜炎症和吞咽疼痛，黏膜的完整性也能减轻口干症状[13]。还降低了对患者食欲的影响，保证治疗期间营养摄入。

0.45 %氯化钠湿化液是中低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，减低痰液粘稠度，对咽喉气道及肺组织的伤害小[14]，缓解患者的黏膜炎。还可以有效减少细菌的定植，从而降低感染的发生[15]。气道充分湿化增加了患者放疗期间的舒适度，改善了气道分泌物性状，减少呼吸道细菌阳性率[16]，降低患者呼吸道感染率，还提高了患者的耐受力，避免了剧烈咳嗽引起的疼痛感和窒息感，使患者消除了恐惧感。徐娟等[17]研究报告氧驱雾化吸入可以预防、减轻口腔黏膜反应及口干、咽痛。氧气可以改善口腔气管局部的微循环，促进黏膜细胞增殖，减轻炎症反应。氧气具有一定的抑菌作用，抑制口腔气道微生物的繁殖。刘琼[18]指出早期开始进行雾化吸入可降低患者放射性口腔黏膜炎的发生率，减轻黏膜损伤和吞咽痛的严重程度。氧驱雾化吸入还可以使气道的痰痂软化，痰液稀薄，利于患者自行咳出，不易引起患者的呛咳和刺激性咳嗽，不需要实行多次重复吸痰，减少了吸痰对呼吸道的刺激，减轻了咽喉呼吸道黏膜的损伤与出血，缓解患者呼吸通道的疼痛。护理人员进行早期持续护理干预，加强喉癌术后气管切开患者的口腔黏膜和气道预防管理，可保证患者的呼吸道通畅，一定程度上推迟和改善了患者放疗不良发应的发生，保证了患者治疗的连续性。

3.2 早期持续护理干预提高了喉癌术后气切患者的放疗依从性 依从性是患者对现在的诊治状况所产生的赞同感和满足感，属于行为科学范畴[19]。治疗依从性与疾病本身特点、患者特征、治疗的不良反应、治疗后的效果和医患关系的影响有关[20]。放疗不良反应程度加重时需要中断治疗，延长治疗时间，耽误最佳治疗时机，对肿瘤的控制效果也明显降低[21]。有关文献显示治疗时间延长15 d 对肿瘤病灶的局部控制率可降低15.0%左右。表3 显示，放疗的不良反应主要发生在放疗中后期，表现为治疗的中断和延期。观察组比对照组的放疗依从性明显提高，放疗后期对照组有6 例患者因不能耐受未完成治疗。表2 中观察组放疗不良反应发生率明显下降，提高了观察组患者的治疗依从性（P＜0.05）（表3）。早期持续护理干预的实施，缓解了患者因气道完整性受损和放疗不良反应引起的气促、憋气和吞咽障碍，改善了患者紧张、焦虑、急躁和压抑等不良情绪，也提高了患者的睡眠质量和营养状况[22]，从而使患者能积极配合治疗，依从性提高。

综上所述，早期持续护理干预能降低喉癌术后气管切开患者的放疗不良反应发生率，使气道处于生理性湿化状态，有效保持了患者的呼吸道通畅，患者治疗依从性也明显提高，确保患者按计划顺利完成治疗。

本文尚有不足之处，样本数有待扩大，仅干预了住院患者，对于门诊患者尚未提出可行方法，需要进一步研究。