临床护理路径在全膝关节置换患者中应用效果的meta分析

杨青梅 闫桂虹 江雯红

（1.天津市天津医院，天津 300211；2.天津中医药大学研究生院）

全膝关节置换 （Total knee replacement,TKR）是治疗相关疾病导致的膝关节损伤病变的方式之一，可以迅速改善患者的身体状况,维持膝关节的功能状态[1]。膝关节置换多为50 岁以上的老年人，手术耐力降低，需要制定具体、完善的护理措施提高患者的手术效果[2]。临床护理路径 （Clinical nursing pathway,CNP）是一种跨学科，针对特定的临床问题，详细规划其照护步骤，给予有计划、有标准的护理措施的一种方法[3]，其目的在于将患者实际情况与临床护理相结合，提高治疗效果[4]。本研究对临床护理路径用于全膝关节置换的随机对照试验进行meta 分析，为临床护理工作提供循证基础支持。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：进行人工全膝关节置换手术的患者（不区分手术方式及疾病分类），患者术前基本情况比较差异无统计学意义（性别、年龄、文化程度、合并症等）；②研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语言为中、英文；③干预措施：观察组给予临床护理路径干预，对照组实施常规护理干预；④结局指标：护理满意度、住院时间、膝关节功能评分（HSS）、并发症发生率及健康教育知识知晓率。

1.1.2 排除标准 ①试验设计不严谨的文献； ②相关原始数据不完整，经联系作者也无法获取的文献。

1.2 检索策略 计算机检索自建库到2017年9月30日的中文数据库及外文数据库。中文数据库检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wan Fang)、重庆维普数据库(VIP) 和中国生物医学文献数据库(CBM)。外文数据库检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、EBSCO 等。检索采用主题词与自由词相结合、计算机检索辅助手工检索的方式进行，并对参考文献进行二次检索。中文以CNKI 为例检索策略为：“临床护理路径/护理路径/临床路径”并且“膝关节置换”并且“随机”。外文以PubMed 为例检索策略为：（“critical pathways”[Mesh]/“clinical pathways”/“clinicalpaths”/“criticalpaths”/“CNP”）AND（“Arthroplasty，Replacement，Knee” [Mesh]/“Knee Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasties”/“Partial Knee Arthroplasty”/“Partial Knee Replacement”/“Total Knee Replacement”/“Total Knee Arthroplasty”/ “Unicompartmental Knee Arthroplasty”/“Unicompartmental Knee Replacement”/“Unicondylar Knee Arthroplasty”/“Unicondylar Knee Replacement”/“TKA”）AND （“Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]/“Randomized Controlled Trial”[Publication Type]/“random*”）。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究者按照文献的纳入与排除标准进行筛选，独立阅读每篇文献的题目与摘要，排除明显不符合要求的文献并做好记录，对存有疑问的文献交由具有相关方面经验的第三方进行评审并确定是否纳入该文献。确定纳入的文献后，阅读全文并根据制定的资料提取表进行基本信息的提取，提取的内容主要包括：①基本信息：纳入研究的文献题目、作者、发表日期等；②研究特征：样本量、研究对象基线资料、随机方法、干预措施等；③所需要的结局指标。如果文献信息缺失，联系原作者，若仍无法获取则剔除该文献。

1.4 质量评价 采用Cochrane 手册[5]提供的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行方法学质量评价，由2名研究人员独立完成，交叉核对后遇到分歧咨询第三位研究者。评分项目包括随机序列产生、 分配隐藏、对研究者和受试者施盲、对结局测评者施盲、结局数据的完整性、 选择性报告研究结果及其他偏倚来源。每个条目依据偏倚风险评估准则判定为“低风险”、“不清楚”、“高风险”，完全满足以上标准质量为A，部分满足以上标准质量为B，完全不满足以上标准质量为C。

1.5 统计学方法 将提取的数据导入到RevMan5.3软件进行统计分析，结局指标为二分类变量，采用比值比（OR）及其95%CI 表示；结局指标为连续性变量，采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI 表示。研究间的异质性需要通过χ2检验来进行分析，结合I2值判断异质性大小。如果P＞0.1，I2＜50%认为多个研究之间存在同质性，选用固定效应模型进行meta 分析；如果P＜0.1，I2＞50%，经过判断无临床异质性，采用随机效应模型进行meta 分析。如果异质性过大进行亚组分析及敏感性分析，或只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初检获得227 篇文献，其中中文文献177 篇，英文文献50 篇，其他途径未获得相关文献。经去重、阅读题目、摘要及全文删选后，最终纳入14 篇文献，共1 123 例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的方法学质量评价见表2。

2.3 meta 分析结果

2.3.1 护理满意度 共有13 项研究[6-17,19]将护理满意度作为评价指标，但其中有3 项研究[7,13,17]的满意度计算方法与其它项研究不同，无法进行合并，所以只对10 项[6,8-12,14-16,19]研究结果进行合并。根据护理满意度总分的不同，将纳入文献分为两个亚组。其中有9 项研究[6,9-12,14-16,19]结果的护理满意度总分为100 分，共纳入研究对象726 例，其中试验组364 例，对照组362例。另一项研究[8]的护理满意度总分为50 分，研究对象100 例，试验组和对照组各50 例。合并结果显示，各研究之间不存在异质性（P=0.87，I2=0%），选用固定效应模型。结果显示，临床护理路径组患者对护理的满意度高于常规护理组，差异具有统计学意义[OR=4.71,95%CI（2.82,7.85）,P＜0.001]。见图2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 护理满意度的meta 分析结果

2.3.2 住院时间 共有10 项研究[8,9,11-18]将住院时间作为结局指标，但其中有1 项研究[18]的住院时间采用中位数表示，与其余研究不同，无法进行合并，仅对9项研究[8,9,11-17]结果进行合并。共纳入研究对象723 例，其中试验组364 例，对照组359 例。合并结果显示，各研究之间异质性较大（P=0.002，I2=67%）。仔细检查纳入研究的原始数据及提取方法是否正确，并进行敏感性分析未发现异质性的来源，故选用随机效应模型。结果显示，临床护理路径组患者的住院时间比常规护理组缩短，差异具有统计学意义[MD=-3.40,95%CI（-4.09，-2.72）,P<0.001]。见图3。

图3 住院时间的meta 分析结果

2.3.3 膝关节功能评分 共有9 项研究[8,9,12-15,17-19]将膝关节功能评分作为结局指标，但其中有3 项研究[8,18,19]的膝关节功能评分采用均数±标准差表示，其余6 项研究[9,12-15,17]采用优良率表示，无法进行合并，所以只对6 项研究结果进行合并。共纳入研究对象509 例，其中试验组257 例，对照组252 例。合并结果显示，各研究之间不存在异质性（P=0.98，I2=0%），选择固定效应模型。结果显示：临床护理路径组与常规护理组相比，能更好的提高患者膝关节功能评分，差异具有统计学意义[OR=2.75,95%CI(1.57,4.82),P=0.0004]。见图4。

图4 膝关节功能评分的meta 分析结果

2.3.4 并发症的发生率 共有7 项研究[6-11,16]将并发症发生率作为结局指标，共纳入研究对象464 例，试验组和对照组各232 例。合并结果显示，各研究之间不存在异质性（P=0.98，I2=0%），选择固定效应模型。结果显示，临床护理路径组与常规护理组相比，患者并发症的发生率显著降低，差异具有统计学意义[OR=0.25,95%CI(0.14,0.43),P<0.001]。见图5。

图5 并发症发生率的meta 分析结果

2.3.5 健康教育知识知晓率 共有5 项研究[8,10-12,16]将健康教育知识知晓率作为结局指标，其中1 项研究[12]的健康教育知识掌握情况评分与其他项不同，不能进行合并，所以对其余4 项研究[8,10,11,16]结果进行合并。共纳入研究对象294 人，试验组和对照组各147人。合并结果显示，各研究之间不存在异质性 （P=0.43，I2=0%），选用固定效应模型。结果显示，临床护理路径组与常规护理组相比，能提高患者对疾病相关知识的了解，差异具有统计学意义[OR=4.06,95%CI（1.99,8.27）,P=0.001]。见图6。

图6 健康教育知识知晓率的meta 分析结果

2.4 发表偏倚 对结局指标进行meta 分析当中，只有护理满意度纳入研究数为10 个，做漏斗图分析（图7），显示各研究在漏斗图两侧对称性分布较差，存在发表偏倚的可能性。

图7 基于护理满意度的漏斗图

3 讨论

3.1 临床护理路径用于膝关节置换患者的效果分析 膝关节置换是解除膝关节病痛使之恢复功能的有效手段之一，随着人口老龄化的发展，膝关节置换手术将会逐年增多[18]，且患者多为老年人，术后更需要详细科学的康复锻炼计划增强手术效果。临床护理路径作为一种新型的护理和管理模式，能满足膝关节置换患者的需求[20]。本研究对纳入文献进行分析结果显示：临床护理路径用于膝关节置换患者与常规护理相比，可以提高患者的膝关节功能评分、降低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的健康教育知识知晓率及患者的护理满意度，这与Kim 等[21]的研究结果一致。郑海伦等[22]的研究也表明，临床护理路径作为新的管理模式，能减少患者术后并发症，增强自我管理意识，提高知识达标率及护理满意度。临床护理路径作为一种新的护理方法，将具体的护理项目细化到患者住院的每一天，能够加速患者康复进程，提高膝关节功能活动，降低术后并发症的发生率，明显缩短住院时间，降低住院费用。对于患者的具体情况制定针对性、个性化的护理实施方案，让患者在治疗期间有规范化的护理模式，提高护理工作质量，提升患者的护理满意度。

3.2 局限性 本研究一共纳入了14 篇文献，所有研究设计均提及随机分组，但其中只有4 项研究[13,15-17]采用随机数字表法进行分组，1 项研究[18]按入院顺序编号抽签进行分组，1 项研究[10]按住院先后顺序随机分组方法错误，其余研究[6-9,11,12,14,19]均未详细描述如何随机分组； 所有研究均未提及分配隐藏及是否采用盲法；仅有1 项研究[18]描述了病例脱失情况。故纳入研究的质量等级均为B 级。此外，纳入研究的结局指标数据类型不一致，不能进行所有研究的合并。在本文所纳入的各项研究中，临床护理路径实施的具体内容有所差异，这些都可能产生偏倚，影响meta 分析结果的准确性。

综上所述，临床护理路径应用于膝关节置换患者，可以提高患者的膝关节功能评分及健康教育知识知晓率，降低并发症的发生率，缩短住院时间，提高护理满意度。但由于本文纳入的研究都为中文文献且质量不高，每项研究临床护理路径实施的具体内容也不尽相同，结局指标测量标准不一致，无法进行合并，在一定程度上影响结果的准确度。因此，有待更多临床样本量大、研究质量高、设计科学严谨的文献来为循证护理的总结提供更可靠的依据。