基于拉扎勒斯应激理论的肺栓塞患者生活质量模型构建＊

沈悦好 刘媛 原志芳 刘素彦

（天津医科大学总医院，天津 300052）

生活质量的概念最早由美国经济学家J.K.加尔布雷思提出，此后学者相继对多种人群的生活质量加以研究[1-4]，但针对肺栓塞患者生活质量的研究还较少[5-6]，大多采用传统方法，且缺乏系统的理论支持。然而，个体生活质量是多种因素相互作用的结果，传统的统计方法很难进行测量和评价。而结构方程模型的统计方法弥补了传统方法的不足，将多个影响因素纳入在内，同时分析比较多个因素间的作用机制，为未来工作重点进行细化提供科学的依据。而拉扎勒斯应激理论指出，个体在遭受压力源刺激时，首先会对其进行认知评价，然后在认知评价的基础上采取相对的应对策略，并最终影响患者的身心健康，已被应用于多个方面。张静平等[7]以此为理论框架，构建了护士工作应激源量表。Lee J 等[8]以拉扎勒斯应激理论为基础探究大学生自我效能在压力感知与生活满意度中的中介效应。基于此，本研究拟采用结构方程模型的统计方法，并以拉扎勒斯的应激理论为基础，构建肺栓塞患者的生活质量模型。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采取便利取样的方法选取2015年4月至2016年12月期间在天津市某三甲医院呼吸内科接受治疗的肺栓塞患者217 例。纳入标准：①符合2014年欧洲心脏病学会诊断要求，明确诊断为肺栓塞的患者；②患者病情稳定，意识清楚，能正常沟通；排除标准：①患者拒绝参与本研究；②无法正常沟通交流；③既往存在严重精神心理问题者。

1.2 研究工具与方法 本研究采取横断面问卷调查的方法。所有调查均选取患者病情稳定时，环境安静无人打扰，由研究者一人对其进行一对一问卷调查。时间15～20 min。

1.2.1 采用生活质量调查简表（SF-12）调查应激源作用于个体后对个体身心健康的影响。该量表由SF-36简化而来，共12 个条目，可分为生理健康和心理健康2 个维度，该量表采用百分制评分标准[9]，获得粗分后，将其进行标准化转化，得分越高，其生活质量越高。该量表的Cronbach's α 系数为0.862，目前已被广泛应用于老年人群以及普通成年人群中[10，11]。

1.2.2 采用疾病不确定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS—A）调查 患者对疾病这种应激源的认知评价。该量表最初由Mishel 研制而成，后由台湾学者许淑莲教授将其译成中文[12]，包含33 个条目，4 个维度,所有条目均采用Likert5 级评分法，分值范围从32～160，得分越高，疾病不确定感越强烈。其内容效度为0.9，Cronbach's α 系数0.9。

1.2.3 采用领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 调查患者所感受到的社会支持情况。该量表由Zimet 等学者编制而成，后由我国学者姜乾金等引进并加以修订[13-14]。包含12 个条目，2 个维度：家庭内支持和家庭外支持。该量表采用Likert7级评分，得分越高，个体领悟到的社会支持程度越高。其Cronbach’s α 系数为0.88，重测信度为0.85。

1.2.4 采用中文版医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）调查患者在遭受应激源刺激后所选择的应对方式。该问卷由FeifelH 等研制，后由沈晓红等学者引进并加以调试[15，16]。包含20个条目，分为面对、回避、屈服三个维度，该量表采用Likert4 级评分，得分越高，越倾向于采取该种应对方式。Cronbach’s α 系数分别为0.69、0.60、0.76。“面对”是指个体在遭受应激源刺激后，积极寻求解决问题的方法，被视作一种积极的应对方式，有利于个体的身心健康；而“回避”和“屈服”是指个体在遭受应激源刺激后，不愿面对现实，一味的躲避或是屈服，因而被视为消极的应对方式[17，18]。基于此，本研究将MCMQ 分为两个维度，即“消极应对维度”和“积极应对维度。”

1.2.5 采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） 调查患者在遭受应激源刺激时的负性心理反应。该量表最初由Zigmond 等编制，后由叶维菲等学者翻译为中文版[19]，共分为2 个亚量表，共14 个条目，7 个条目评定焦虑，7 个条目评定抑郁。采用Likert4 级评分，得分越高，患者负性情绪越严重。其Cronbach’s α 系数为0.879。

1.2.6 采用幸福感指数量表 （Index of Well Being,IWB）调查患者遭受应激源刺激时所产生的积极心理反应。该量表最初由Campbell 等人研制而成，分为总体情感指数和生活满意度量表两部分[20]。该量表由Likert7 级评分，得分越高，患者主观幸福感指数越高。重测一致性为0.849。

1.3 统计方法 采用SPSS17.0 和AMOS 17.0 软件对数据进行统计分析，各量表得分采用均数±标准差，肺栓塞患者生活质量的模型构建采用AMOS 17.0。

2 结果

2.1 肺栓塞患者生活质量现状 肺栓塞患者生理健康维度得分为（48.4±10.4）分，与常模比较[21]，差异有统计学意义（P＜0.01）；心理健康维度得分为（49.5±9.9）分，与常模比较差异无统计学意义。见表1。

表1 肺栓塞患者生活质量得分及其与常模比较（n=217）

2.2 肺栓塞患者其他各量表得分情况 肺栓塞患者在遭受疾病应激时其积极应对方式得分为 （19.401±10.002）分，消极应对方式得分为（29.300±3.573）分；MUIS 总分为（104.728±15.057）分；HAD 量表中焦虑维度得分为（10.240±4.078）分、抑郁维度得分为（10.829±3.360）分；领悟社会支持量表中，家庭内支持得分为（18.419±7.329）分；家庭外支持得分为（33.982±12.202）分；主观幸福感指数量表得分为（8.774±2.991）分。

2.3 拟合结果 根据拉扎勒斯应激理论和本研究的研究目的，构建肺栓塞患者生活质量的结构方程模型；模型拟合结果见表2，各拟合指标均在可接受范围内。

表2 肺栓塞患者生活质量模型的拟合结果

2.4 因素作用效应分析 在影响肺栓塞患者生活质量中生理健康的各个变量中，主观幸福感对生理健康的影响作用最大，为-1.161；消极应对方式对其作用效果最小，为-0.023；在影响肺栓塞患者心理健康维度的各个变量中，家庭外支持对心理健康的影响最大，焦虑情绪对心理健康的影响最小。见表3。

表3 各变量对肺栓塞患者生活质量作用效应（总效应=直接效应+间接效应）

2.5 路径分析 结构方程模型可同时考虑并处理多个因变量，并探究相关因素间的作用机制。变量间标准化路径系数表示某一变量变化一个单位将导致所关联变量的变化程度。如家庭外支持对心理健康有正向作用，其标准化路径系数为0.14，即家庭外支持提高1%，肺栓塞患者的心理健康提高0.14%。各变量间的作用关系如图1。

3 讨论

3.1 肺栓塞患者生活质量 本研究采用结构方程模型的方法揭示肺栓塞患者生活质量并不是一个简单的由因到果的单向作用过程，而是多个因素相互作用的结果。

就生理健康而言，主观幸福感对肺栓塞患者生理健康影响最大，而消极的医学应对方式肺栓塞患者生理健康的影响最小，可见个体主观感受在很大程度上影响着其生理健康的总体效果，相对而言，个体消极应对方式对生理健康的影响则较弱。在未来的临床工作中，可依据各因素对肺栓塞患者生理健康作用大小，将工作重点进行细化，为改善肺栓塞患者生理健康提出建设性意见。

就心理健康而言，家庭外支持对心理健康的作用效果最大，这进一步证实了社会支持的主效应模型[22]，即社会支持对个体生活质量具有增益作用，而家庭外支持作为社会支持的重要组成部分，既能减少患者的疾病不确定感，增加其积极情感体验，又能增强患者对个体自身价值的肯定[23]。此外，家庭外支持还是重要的中间变量，能够介导多条路径对肺栓塞患者心理健康产生作用，这也印证了社会支持的缓冲器模式，即社会支持是压力事件与个体健康状态关系链中的重要缓冲器，能够提供多种应对策略，降低应激事件对个体的损害，增加其健康水平[24-27]。此外，在肺栓塞患者心理健康影响因素的结构方程模型中，抑郁情绪、消极应对方式、积极应对方式及家庭外支持均对心理健康既有直接的作用效应又有间接的作用效应；而MUIS 总分对心理健康仅有间接的作用效应，但综合结构方程路径关系图可知：其可通过多种途径对肺栓塞患者心理健康产生影响。由拉扎勒斯的应激理论可知[26]，某一事件是否对个体产生影响，取决于个体对该事件的认知评价结果。疾病不确定感作为患者对肺栓塞这一事件认知评价的结果，其得分越高，疾病对个体的危害程度就越严重，对身心健康的影响也越严重。

3.2 方程模型进行量化分析是可行有效的 本研究以肺栓塞患者生活质量为研究目的，以拉扎勒斯的应激理论为理论基础，采用结构方程模型的统计方法，并将多个心理社会因素纳入在内，分析多个因素间的作用机制，可比性强；此外，此方法还将整体的误差考虑在内，并允许自变量与因变量的误差，提高了准确性。

3.3 本研究的局限性 由于针对肺栓塞患者特异性的调查量表还比较缺乏，因此本研究在调查中均选用普适性的量表，因此缺乏一定的针对性。因此在未来工作中应研制针对肺栓塞患者的特异性量表，并进一步探究此类患者在遭受应激源刺激时的应激反应。此外，本研究为单中心研究，因此在未来工作中应开展多中心研究，进一步验证本研究的结果。

4 小结

综上，降低患者的疾病不确定感、改善其消极情绪，加强患者的主观幸福感和社会支持，有助于提高其生活质量。因此，在未来工作中医务工作者应做好患者对疾病的认知评估，采取有效方式在提高患者疾病认知程度的基础上，消除不良情绪，帮助患者提高主观幸福感和主动寻求各种有效资源以提高社会支持能力，使其积极治疗疾病，提高服药与就诊的依从性，减少疾病的复发。