维库溴铵联合麻醉剂用于重症神经疾病经皮气管切开术效果观察*

黄雪敏，李大亮，蒙自杰，岑树坤

（广西贺州市贺州广济医院 重症医学科，广西 贺州 542899）

神经重症患者已经成为重症医学科常见疾病之一，患者多病情危重，发病急，病情变化迅速，随着疾病进一步发展累积患者呼吸中枢，常常需要建立人工气道。早期气管切开便于气道管理及降低肺部感染发生率[1-4]，经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy,PDT）是目前最常用的方法。与传统气管切开术相关比，PDT具有操作简单、快捷、创伤小及并发症少等优势，但仍存在一定不足，在操作过程中因引导钢丝触碰支气管隆突时容易引起反复呛咳，使得血压升高、心率加快及胸腔压力增高导致静脉回流障碍，静脉压升高，有术中出血量增加以及诱发心律失常风险。维库溴铵为单季铵类固醇类中效非去极化肌松药，不引起心率增快，减少咳嗽反射，观察选取2016年6月- 2018年1月在本科重症神经疾病使用库溴铵联合麻醉剂用于经皮扩张气管切开术（PDT）的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对象选取2016年6月- 2018年1月本科重症神经疾病患者行经皮扩张气管切开术40例，入组标准：①年龄20～85岁，男女不限；②本院电子计算机断层扫描（comuputed tomography,CT）确诊；③格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）≤8分；④未合并其他致死性疾病或损伤；⑤无双侧瞳孔散大。排除标准：有气管切开手术史；颈椎骨质、局部颈部软组织感染、颈部肿物及淋巴结转移癌，无出凝血功能障碍。随机分成两组。观察组20例；对照组20例。两组在性别、年龄、急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chranic health evaluation,APACHE II）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

经皮气管切开术采用导丝扩张钳技术，选用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的气管切开插管包。术前使用维库溴铵联合麻醉剂行经皮扩张气管切开术为观察组，20例；术前仅用麻醉剂为对照组，20例，方法：观察组术前静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，操作方法：患者取仰卧位，肩下垫枕，颈部略过伸，充分暴露手术位置，选取颈正中2、3气管环水平为穿刺点，常规消毒、铺巾，使用利多卡因局部麻醉，以穿刺点为中心做1.0～1.5 cm颈部横切口，助手将气管插管导管退至环状软骨水平以上，气管插管刻度距离门齿约18 cm，于切口正中用带鞘穿刺针穿刺气管，回抽见大量气泡，证明鞘管在气管内，经鞘管置入J形金属导丝，退出穿刺针鞘管，沿导丝置入软组织扩张器至气管内扩张，退出扩张器后再沿导丝置入扩张钳，分两次扩张，分别扩大颈前软组织创道及气管前壁创口，顺导丝置入气管导管，经气管导管吸痰及血液，并证明气管导管位于气管内，导管气囊充气并固定导管。对照组：术前静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg后操作方法同上。

1.3 评价指标

比较两组患者操作时间、术中出血量、心率变化、血压变化、术中大出血量（＞50 ml）、术后皮下气肿、气胸、食管损伤、迟发性大出血（＞50 ml）、切口感染及器官软化塌陷等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、性别构成、术前GCS评分、急性生理和慢性健康评分（APACHE II）方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组手术情况比较

两组手术操作时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组心率（heart rate,HR）、血压变化的比较取平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率的差值作为两组观察指标波动幅度，观察组波动幅度：心率（12.0±3.5）bpm，平均动脉压（6.0±5.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；对照组波动幅度：心率（23.0±2.8）bpm，平均动脉压（20.0±2.4） mmHg；观察组与对照组心率、血压波动幅度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

术中及术后并发症发生率比较，观察组术中及术后并发症发生率为5%，对照组为15%，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表 3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术情况比较 （）

表2 两组手术情况比较 （）

组别 例数 手术操作时间/min 术中出血量/ml HR/bpm MAP/mmHg对照组 20 15.78±4.64 8.58±2.83 23.0±2.8 20.0±2.4观察组 20 14.56±3.18 4.28±1.26 12.0±3.5 6.0±5.4 t值 1.0965 2.743 5.5638 4.8742 P值 0.512 0.039 0.015 0.039

表3 两组并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

近年来，随着社会经济发展，严重颅脑创伤患者呈明显上升趋势，在创伤患者当中其发病率已占第二位，是致残率最高的疾病，同时其病死率也高达30%～50%。随着我国人口老龄化的到来，脑出血、脑梗死等各种神经卒中也逐步成为影响我国人民健康、危及生命的主要疾病，神经重症患者已经成为重症医学科常见疾病之一。神经重症患者多病情危重，发病急，病情变化迅速，常伴明显颅内压增高，呕吐、误吸，容易引起吸入性肺炎的发生，同时有严重意识障碍、脑干反射消失，容易导致舌根后坠堵塞气道引起窒息，导致体内二氧化碳分压升高，氧分压下降，致使脑组织发生代谢性酸中毒，影响其他器官则进一步损伤呼吸系统，造成严重恶性循环，加重脑缺氧损伤。随着疾病进一步发展累积呼吸中枢，常常需要建立人工气道呼吸机辅助呼吸保持机体氧供，长时间机械通气也容易导致呼吸机相关性肺炎的发生，一旦发生肺部感染，神经重症患者病死率将明显增加，严重影响其预后[5]，故人工气道的建立与气道管理在神经重症患者中具有极其重要的地位，气管切开术则是神经重症患者建立人工气道的一种常用方法，早期行气管切开术可以及时清除患者呼吸道分泌物，改善其呼吸功能，提升患者血氧饱和度，及时纠正酸碱平衡失调，降低肺部感染发生率[1-4]。传统气管切开术主要在可视状态下操作，虽然手术视野开阔，但是创伤大，切口长，极易产生并发症，不利于术后恢复[6]。经皮扩张气管切开术（PDT）作为一种新型气管切开方式越来越被人们关注[7]。国内学者[8-9]研究显示与传统气管切开朮相关比，PDT具有操作简单、快捷、创伤小及并发症少等优势，国外亦有学者研究[10-11]显示PDT安全、有效，较传统气管切开操作时间短，感染发生率低、术后并发症发生率低；Polderman等[12]研究显示，经皮气管切开术还可降低切口感染率及结痂不良的比例。此外，国内学者[13]对经皮气管切开术与传统气管切开术在神经重症患者中应用的对比研究以及经皮气管切开术在神经重症医学科中的临床应用发现，与传统气管切开术相比，可在床边操作、手术切口小、操作时间短、术中出血量少、拔除气管套管后切口愈合时间短及并发症发生率低。国外在神经危重患者的应用逐渐普遍[14]。但其亦存在一定不足，对经皮气管切口并发症回顾性分析表明其常见并发症为：出血、甲状腺损伤、无明显原因渗血、气管狭窄、气管后壁损伤、皮下气肿及心律失常等[15-16]。在行经皮气管切开操作过程中因引导钢丝触碰支气管隆突时容易引起反复呛咳，使得血压升高及胸腔压力增高导致静脉回流障碍，静脉压升高，均会加重手术切口出血以及诱发心律失常，其发生机制考虑为疼痛及呛咳刺激交感或副交感神经，导致交感-肾上腺系统兴奋，血中儿茶酚胺释放增加，血压升高，心率加快，心肌耗氧增加[17]。另外血压升高以及血压大幅度波动对高血压脑出血患者可加重血肿扩大[18]；对重型颅脑外伤患者血压升高可使颅内压急剧升高诱发脑疝风险，需要加大镇痛、镇静剂用量，然而加大镇痛、镇静药用量对老年及心肺功能不全患者会加重缓慢型心律失常及发生低血压风险，低血压后脑灌注压下降致脑缺血缺氧，加重脑水肿及继发性脑损伤，有学者研究[19]，低血压是颅脑损伤继发动脉性脑梗死的独立危险因素，故如何在经皮气管切开术中减少手术应激、减少循环波动成为减少手术切口出血及其他并发症发生的关键。

本研究结果显示，使用维库溴铵联合麻醉剂进行经皮扩张气管切开术，手术时间、术中出血量、术中心率、血压波动小于对照组，术中、术后并发症发生率低于对照组。维库溴铵为单季铵类固醇类中效非去极化肌松药，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。静脉注药0.08～0.10 mg/ kg 1 min内显效，3～5 min达高峰，维持时间30～90 min。由于维库溴铵不引起心率增快，故适用于心肌缺血及心脏病患者。行PDT前使用维库溴铵联合麻醉剂减少躁动、疼痛刺激及呼吸肌膈肌收缩引起的咳嗽反射，减少了应激性高血压的发生，使术中出血量减少，心率、血压波动不明显，减少心律失常的发生。本研究发现术前仅予静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg麻醉容易出现低血压及缓慢型心律失常，在操作过程中引导钢丝触碰支气管隆突时均引起反复呛咳，心率、血压波动高于观察组，血压的高低对脑出血早期血肿增大独立相关[20-21]；观察组使用维库溴铵肌松后呛咳发生率低、程度轻同时减少镇痛、镇静剂剂量为半量即咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、芬太尼0.001 mg/kg，亦可达到麻醉效果，还减少低血压发生。

综上所述，维库溴铵联合麻醉剂用于重症神经疾病经皮气扩张管切开术可减少术中心率、血压的大幅度波动，减少心律失常发生，另一方面可减少麻醉剂用量，从而减少术中出现心率下降及低血压风险。但是由于本研究样为单中心随机对照研究，样本例数较少，证据强度不足，因此仍需多中心大样本的随机对照试验进一步验证。