毒鼠强中毒所致癫痫持续状态处理的临床体会

庞忠，黄素杏，黄凤珠，饶海玉

（广东省珠海市香洲区人民医院 急诊科，广东 珠海 100142）

毒鼠强又名三步倒，化学名四亚甲基二砜四胺（tetramethylenedisulfotetramine,TETS），为白色粉末，无味，微溶于水、酸和碱，是1991年始禁用的中枢神经系统兴奋性剧毒灭鼠药。TETS可经消化道和呼吸道黏膜迅速吸收入血，并快速均匀分布于机体各组织、器官中，对脑、神经、心、肝、肾或肌肉等多器官系统造成损害。部分患者会出现不同程度的癫痫或癫痫持续状态。毒鼠强中毒居中毒死亡的首位，2003年我国毒鼠强中毒的病死率为9.2%，总结该病的治疗经验具有临床参考意义。当急性摄入毒鼠强后，患者可能出现癫痫持续状态，甚至出现惊厥性癫痫持续状态。自2004年以来，本院急诊抢救重症毒鼠强中毒所致癫痫持续状态患者取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析珠海市香洲区人民医院收治的26 例毒鼠强所致癫痫持续状态患者的临床资料。其中，男10例，女16例；所有患者均无癫痫病史；年龄19～65岁，平均（44.3±6.5）岁。均为消化道中毒，中毒原因为误食或投毒。中毒至就诊时间为0.5～26.0 h，平均5.5 h，所有患者均未对癫痫或癫痫持续状态进行院前处理。

1.2 临床表现

腹痛腹泻26例（100%）；癫痫持续状态26 例（100%）；意识障碍4例（15.4%）；伴精神行为症状13例（50.0%）；乏力21例（80.8%）；恶心呕吐17例（65.4%）；头晕17例（65.4%）；皮肤疼痛4例（15.4%）；皮肤瘀点4例（15.4%）；电解质紊乱12例（46.2%），窦性心动过缓2例（7.7%）。

1.3 实验室检查

15例（57.7%）患者心功能及肝肾功能正常，20例76.9%患者白细胞计数升高、电解质紊乱，11例（42.3%）患者心功能及肝肾功能异常，主要表现为脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）、转氨酶、尿酸及肌酐等值高于正常，所有患者肌酶均高于正常、并出现代谢性酸中毒，经疾病预防控制中心对患者血液、尿液、胃内容物或呕吐物等检测确诊为毒鼠强中毒。

1.4 脑电图及影像学

12例患者行脑电图检查，均出现双侧对称性高波幅异常放电，其中10例患者出现发作间歇期癫痫样放电，见图1，26例患者行头颅CT检查未见异常。

图1 发作间歇期脑电图显示双侧全面性尖慢波发放

1.5 临床治疗方法

1.5.1 及时清除毒性物质 首先在呼吸支持以及呼吸畅通的情况对患者实施胃管留置洗胃，4例患者给予了呼吸支持。由于患者中毒并发癫痫持续状态，此时如果对患者实施胃管强制性洗胃，则易导致患者误吸，严重时还会引发患者呼吸暂停。因此洗胃时必须安置呼吸机备用，以确保气道通畅。其次可经胃管或口服20%甘露醇进行导泻，或应用血液透析以及血液灌流等方法将患者体内的毒鼠强有效快速清除。

1.5.2 预防脑水肿 所有患者均给予甘露醇静脉滴注预防脑水肿。

1.5.3 尽快控制肌阵挛癫痫持续状态 由于所有患者都未接受院前抗癫痫治疗，送至本院急诊室时均已发展至肌阵挛癫痫持续状态。在吸氧、建立静脉通路、进行呼吸道管理、监测血电解质和血糖等的同时，所有患者都给予了静脉推注地西泮10～20 mg，然后给予肌肉注射苯巴比妥钠200～300 mg/d，或静脉滴注丙戊酸钠800～1 200 mg/ d，或咪达唑仑 50～120 mg/d，待癫痫发作停止后静脉给药逐渐减量，序贯给予口服抗癫痫药治疗，确保有效控制癫痫发作。用药期间应注意控制注射速度和剂量，密切观察患者的呼吸及血压波动情况，避免呼吸抑制及低血压状态的发生。

1.5.4 对症支持治疗 当导泻清除毒物后可实施补液、利尿等治疗，维持水电解质平衡，针对昏迷进食不能者及时供给热量，定期复查电解质情况，维持内环境稳定。观察毒鼠强中毒症状的好转情况，加强生命体征监测，动态监测心功能、肝功能及肌酶等生化指标的变化，部分患者行高压氧治疗。

1.5.5 防治心肌损害 给予患者较大剂量的维生素C和维生素B6，对心肌加以保护及促进排毒，防止心肌受到脂质过氧化以及自由基过氧化的损害作用。

2 结果

经积极治疗后25例患者的癫痫持续状态得到了及时控制。头晕及恶心、呕吐、抽搐等症状消失，心电图及肝功能、肌酶恢复正常，尿常规未见异常。1例患者毒鼠强中毒剂量大，很快出现神志障碍，送进医院时癫痫持续状态时间已超过4 h，虽经上述治疗，即在大剂量地西泮推注及静滴治疗后患者的癫痫持续状态不能控制，予静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，随后丙泊酚 2 mg/（kg·h）逐渐加量至5 mg/（kg·h），仍不能控制癫痫发作，最终因多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

毒鼠强中毒者的接触史可不明显，主要表现为突发抽搐，故常被误以为单纯的癫痫，常易错失早期洗胃排除毒物的良机。

由于毒鼠强无色无味，其主要成分TETS非竞争性与γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）受体结合[1-2]，阻断氯离子通道，突起出现的癫痫持续状态可能是TETS作用于中枢神经系统，快速阻断离子通道，使神经兴奋在脑内广泛传播所致，因此神经毒性是主要的临床表现[3-4]。毒鼠强中毒后的症状与中毒剂量有关，常见的神经精神症状主要包括头痛、嗜睡、幻听、幻视、易激惹及癫痫发作等，消化系统症状如恶心、呕吐及腹痛等常见。所有中毒患者都会出现全面性强直阵挛发作，表现为全身肌肉持续抽搐，严重中毒患者可表现为惊厥性癫痫持续状态，部分患者甚至出现呼吸肌麻痹、窒息或死亡。26例患者中有13例出现了精神行为异常，4例患者神志障碍并给予了呼吸支持治疗，1例患者治疗无效死亡，鉴于毒鼠强中毒患者癫痫持续状态的时间较长，属于难治性癫痫持续状态，提示毒鼠强诱发的癫痫持续状态预后较差。当对癫痫持续状态二线药物治疗无效时，需全身麻醉治疗，此时发作持续时间通常在60 min以上，这种情况被称为难治性癫痫持续状态。癫痫发作持续时间小于60 min者，毒鼠强中毒的死亡率约为2.7%，而难治性癫痫持续状态患者的死亡率可高达32%，因此，尽快控制癫痫持续状态，是挽救患者生命、提高抢救成功率的关键。

有研究报道毒鼠强中毒后并无特异性的解毒剂，一旦中毒后会出现严重的神经系统毒性表现，因此，预防中毒显得尤为关键。当怀疑毒鼠强中毒时，应当进行血液或尿液毒物浓度检测以明确病因，然而由于毒鼠强无色无味，临床上经常出现患者及其家属不能意识到已经暴露于毒物接触中，给诊断带来一定困扰。所以当患者出现惊厥性癫痫持续状态时，毒鼠强中毒应当作为重要的鉴别诊断之一，并重点详细询问相关病史，比如：是否进食后10～30 min内快速出现癫痫；家人是否有类似症状；既往是否有癫痫病史；然后追踪头部扫描是否正常；脑电图检查有无异常等。

笔者收集的26例患者在早期暴露于毒鼠强后均出现了惊厥性癫痫持续状态，而且最初经验性的地西泮静脉注射治疗并不能完全控制抽搐，在后续给予苯巴比妥钠或丙戊酸钠、咪达唑仑后癫痫持续状态的症状才得到较好控制，最后痊愈出院。1例患者由于中毒剂量大，未给予任何抗癫痫的院前治疗（如肌肉注射咪达唑仑或静脉、直肠给予地西泮等治疗），来院时呈癫痫持续状态伴有严重的神志障碍、心功能及肝肾功能损害，虽然按照规范的癫痫持续状态处理流程，但未能有效控制症状，转化成难治性癫痫持续状态，后来改用丙泊酚静脉泵入，并机械辅助通气，密切监测生命体征及血糖体温等变化，但患者在较大剂量丙泊酚治疗的过程中，惊厥性癫痫持续状态仍不能缓解，由癫痫持续状态继发的呼吸循环衰竭及内环境紊乱导致了患者的死亡，推测该患者的死亡原因与毒鼠强摄入剂量大、未能及时就医、延误洗胃时间及癫痫持续状态未能有效控制等因素有关。因此，对于毒鼠强中毒所致的癫痫持续状态，在及时清除毒物的同时，积极有效的控制癫痫持续状态是降低毒鼠强中毒死亡率的重要因素。

目前研究表明毒鼠强中毒尚无明确特效的解毒药，近年来多篇文章报道了二巯丙磺钠用于毒鼠强中毒的治疗[5-6]，但认为其疗效不肯定。笔者在对26例毒鼠强中毒患者的治疗中，应用该药取得了一定疗效，有协同控制癫痫持续状态的作用，但在用药过程中必须密切监测该药的肝肾毒性作用，因此笔者认为，如果临床确诊毒鼠强中毒，可考虑尽早应用二巯丙磺钠辅助治疗。

文献报道血液灌流及血液透析是毒鼠强中毒的有效解救方法[7-8]，高压氧治疗也有效[9]。在急诊抢救毒鼠强中毒所致的癫痫持续状态时，医务工作者应该结合患者的临床实际病情，积极对因治疗，包括快速洗胃、根据医院条件选择血液灌流或血液透析等，迅速清除体内毒物。同时积极对症治疗，快速控制癫痫持续状态，维持内环境稳定，尤其是选择恰当的药物快速控制癫痫发作是降低毒鼠强中毒患者死亡率的重要临床策略。