经胸腔镜肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术的价值

侯 强 杨滏宁 董 南 李晓玲 马兵兵 郝清军 任 宏

肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示我国每年新发肺癌病例数约为60万，死亡病例数约为40万[1-2]。随着医学技术的发展，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic，VATS)得到了广泛应用，其在临床上的应用具有恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点[3-4]。当前有研究显示对于肿瘤直径≤2 cm的早期肺癌，行胸腔镜肺癌切除术可达到和传统肺叶切除相同的效果，也可对肺癌进行准确的临床分期，而且还可系统地进行纵隔淋巴结清扫[5]，但是在进行根治的时候进行系统性的淋巴结清扫也存在一定的疑问[6-7]。有学者认为淋巴结清扫会扩大手术切口，增加并发症的发生，且淋巴结转移对患者生存并无决定性影响[8]。但是也有学者认为淋巴结转移率不低，且可发生远处转移，术中都应该行系统性淋巴结清扫以减少肿瘤复发及转移机会[9-10]。本文具体探讨了胸腔镜肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术的价值，以明确系统性淋巴结清扫术的应用效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获医院伦理委员会批准。选择2016年2月到2017年10月在我院诊治的肺癌患者79例作为研究对象。纳入标准：心血管、肝、肾、肺功能未见异常；临床病理确诊为非小细胞肺癌，直径≤2.0 cm，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期，单发病灶，具有手术指征；患者临床资料详细；年龄18～70岁；术前未行放疗或化疗，无严重感染性疾病；患者在自愿条件下签署了知情同意书。排除标准：全身骨扫描显示无骨转移；头颅CT/MRI检查无异常；患者不愿意配合调查；妊娠与哺乳期患者；合并有身体其他部位恶性肿瘤者。根据手术方法的不同分为观察组40例与对照组39例，2组资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 方法

对照组：给予经胸腔镜肺癌切除术，全麻下双腔气管插管单肺通气，患者取侧卧位，采用三孔法，于腋中线第7或第8肋间做观察孔，腋前线第4或第5肋间3～5小切口，听诊三角第5或第6肋间做2 cm的操作孔，采用常规手术器械和内镜器械相结合的方法进行肺门解剖。

观察组：给予经胸腔镜肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术，淋巴结清扫术清扫范围为：右侧包括第2、4、7、8、9、10组淋巴结，左侧包括第4、5、6、7、8、9、10组淋巴结。清扫上纵隔淋巴结时，适当游离食管增加操作空间，避免损伤迷走神经、膈神经。

1.3 观察指标

①记录2组的手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后引流时间与术后住院时间，记录观察组的清扫淋巴结个数。②记录2组术后3个月出现的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并发症情况。③所有患者随访1年，记录术后6个月与1年的复发与死亡情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 围手术指标对比

2组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后引流时间与术后住院时间对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围手术指标对比

2.2 清扫淋巴结个数

观察组中淋巴结清扫组数为4～10个，平均为(6.33±1.33)组；清扫淋巴结枚数为8～50个，平均为(19.88±4.21)个。

2.3 术后并发症对比

观察组术后1个月的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并发症发生率为5.0%(2/40)，对照组为7.7%(3/39)，组间比较差异不显著(χ2=0.241，P=0.623)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况对比/例

2.4 随访情况对比

观察组术后6个月、12个月的复发率、死亡率都显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后随访情况对比(例，%)

3 讨论

肺癌的手术治疗原则是尽可能彻底切除肿瘤和最大限度地保留健康的肺组织，减少并发症的发生，延长患者的生存时间[11]。胸腔镜在临床应用中具有切口小、不影响美观、胸壁肌肉损伤较轻等特点，特别是其不需要切断背阔肌和前锯肌，术后对呼吸和上肢的运动功能影响很小[12-13]。

淋巴结转移是影响肺癌手术效果的重要因素，在肺癌手术时要重视病变肺组织的彻底清除，重点是对肺门及纵隔淋巴结进行广泛清扫，不过胸腔镜辅助下的系统淋巴结清扫仍有争议[14-15]。本研究显示2组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后引流时间与术后住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组中淋巴结清扫组数为4～10个，平均为(6.33±1.33)组；清扫淋巴结枚数为8～50个，平均为(19.88±4.21)个，表明术中行系统性淋巴结清扫术并不会增加对患者的创伤。当前也有研究表明，肺癌的胸内淋巴结转移一般是遵循从下到上、从近到远的原则，位于各叶的肺癌均可向隆突下转移，为此在临床上很难通过患者的临床特征进行判定有无淋巴结转移[16]。在清扫过程中，肺门和纵隔淋巴结清扫应在完成肺叶切除后进行，打开纵隔胸膜将淋巴结及其周围可切除的脂肪组织进行切除；肺叶内淋巴结在游离肺叶过程中将肺叶淋巴结顺血管方向推入待切肺内，随切除的肺叶一起切除[17]。肺癌的淋巴转移途径与淋巴引流方向有关，右下叶肺癌区域淋巴结7～9组均可出现转移，下纵隔转移主要在第7组淋巴结，右上叶肺癌主要扩散到右上纵隔淋巴结[18]。

系统性的淋巴结清扫可以明确肺癌的病理分期，指导术后辅助治疗，但是也有研究表明其增加了手术难度，可导致术后并发症增多[19]。本研究显示观察组术后1个月的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并发症发生率为5.0%，对照组为7.7%，对比差异无统计学意义(P>0.05)。表明系统性淋巴结清扫并不会增加术后并发症的发生。

胸腔镜下行肺癌根治不是摒弃传统开胸的基本原则，而是以最小的创伤解除患者的痛苦，延长患者的生存时间，降低复发率[20]。相关研究显示在肺癌手术根治中，中央区淋巴结连同原发病灶同时清除后，可降低患者术后肿瘤局部复发率，促进患者的康复[21-22]。本研究显示观察组术后6个月、12个月的复发率、死亡率都显著低于对照组(P<0.05)，表明系统性淋巴结清扫术的应用能降低患者的复发率与死亡率。同时淋巴结清除应包括解剖标志内含淋巴结的所有脂肪组织，必须含隆突下淋巴结[23]。

总之，经胸腔镜肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术并不会增加手术创伤，也不会增加术后并发症的发生，能降低患者的复发率与死亡率。