PBL教学在胃肠外科实习带教中的应用研究

实习是临床医学专业本科生学业规划中的关键一环，是从理论学习到临床实践的关键过渡[1]。临床实习过程也是本科生首次深入了解临床诊疗过程以及将所学习的医学理论知识首次应用到临床的关键阶段。我国的本科生实习制度以及本科生的带教管理制度仍然与西方国家的医学教育水平存在一定差距，存在着教育和教学理念缺乏创新性等问题。因此，在医学实习生带教中引入新的教学方法和教学模式有望提高本科生的实习质量。在20世纪50年代，美国教育界提出了一种基于问题的学习模式（problembased learning，PBL），而Barrows教授于1969年率先将其实际应用于医学教学过程之中，并证实了其具有较好的教学效果[2-3]。本机构作为大学附属医院，承担本科生实习教学工作，我们在胃肠外科实习生带教中采用了PBL教学模式，并取得了较好的带教效果以及部分经验。在本研究汇总，我们将PBL教学模式应用于胃肠外科实习生的带教过程中，并与传统的讲授法教学进行对比，以期为本科实习带教提供参考。

1 资料与方法

1.1 教学对象

纳入分析2015年12月—2016年12月在我院胃肠外科进行实习的本科生，所有学员的胃肠外科实习时间均为2周。将学员采用随机数字表随机分为观察组（PBL教学法组，n=41例）和对照组（传统教学组，n=40例），所有纳入学员在我科实习时间均为2周。两组学员一般资料见表1，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组学员一般背景资料的比较

1.2 教学方法

实习生带教老师资格：（1）取得高校教师资格证；（2）具有5年以上临床工作经验；（3）接受过PBL教学方法培训。实习生教学内容和教学要求参照我国卫生部制定的《临床实习医生培训内容与标准》。所有学员均接受我科同一组带教老师的教学，观察组学员接受PBL教学模式教学，简述为[4-6]：（1）依据教学大纲，由负责带教的老师选择学员需要掌握的病种，基于科室当前住院患者的真实病例，制作多媒体课件并在病史采集、病情分析、诊断、治疗方案以及预后判断等诊疗环节内设置问题；（2）通过多媒体教学引入病例，并提出相应问题，引发学生思考并要求带着问题查阅资料；（3）再次组织学员针对问题，基于个人思考和资料查询结果发表观点，由带教老师对学员回答的结果进行点评和总结，并进一步提出问题；（4）针对前两轮讨论的问题，再次组织学员进行资料查阅、点评和讨论；（5）带教老师根据学员对知识点的掌握程度决定是否终止讨论，进行病史采集、病情分析、设计治疗方案、参与手术、换药及病历书写等环节，必要时再次通过设置问题及讨论加强知识点学习。对照组学员采用传统教学方法进行教学，简述为：（1）带教老师依据课本及教学大纲介绍需要掌握疾病的理论知识；（2）通过教学查房及讲座形式向学生讲解疾病的诊疗过程；（3）答疑学生主动提出的问题，或在教学过程中针对性提出问题并解答；（4）在带教老师指导下，进行病史采集、病情分析、设计治疗方案、参与手术、换药及病历书写等环节。

1.3 教学效果评估

为期2周的实习期结束后进行教学效果评估，包括：（1）学员学习效果采用笔试和技能操作相结合的方式进行评估，包括以下5项内容：理论笔试、病例分析、病史采集、技能操作以及病历质量。由具有副教授或副主任医师职称的非带教老师采用百分制对每项考核内容进行评分，每项评分满分为100分，80分为及格；2）学员对实习过程及教师的主观认可度，采用匿名调查问卷采集学员的主观认可度资料，包括：实习满意度、带教态度以及带教能力，每项评分满分为100分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS23.0版本。计量资料采用（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料使用χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学员实习效果的客观评估

两组学员的理论笔试成绩比较差异无统计学意义（t=0.363；P=0.717）。观察组学员在病例分析（t=8.422；P＜0.01）、病史采集（t=8.035；P＜0.01）、技能操作（t=4.311；P＜0.01）以及病历质量（t=2.360；P=0.021）上的得分均高于对照组学员。详见表2。

表2 学员实习效果的客观评估（分，±s）

表2 学员实习效果的客观评估（分，±s）

观察组 对照组 t值 P值理论笔试 8 8.5±4.7 8 8.9±5.2 0.3 6 3 0.7 1 7病例分析 9 5.9±3.3 8 8.1±4.9 8.4 2 2 ＜0.0 1病史采集 9 3.3±3.5 8 6.5±4.1 8.0 3 5 ＜0.0 1技能操作 8 8.1±6.2 8 2.9±4.5 4.3 1 1 ＜0.0 1病历质量 9 2.1±4.3 8 9.6±5.2 2.3 6 0 0.0 2 1

2.2 学员对实习过程及带教老师认可度的主观评估

观察组学员对实习满意度（t=7.834；P＜0.01）、带教能力（t=4.202；P＜0.01）、带教态度（t=6.580；P＜0.01）上的评分均高于对照组。详见表3。

表3 学员对实习过程及带教老师认可度的主观评估（分，±s）

表3 学员对实习过程及带教老师认可度的主观评估（分，±s）

观察组 对照组 t值 P值实习满意度 9 3.9±2.8 8 8.1±3.8 7.8 3 4 ＜0.0 1带教能力 9 6.3±3.1 9 2.7±4.5 4.2 0 2 ＜0.0 1带教态度 9 5.8±2.6 9 1.3±3.5 6.5 8 0 ＜0.0 1

3 讨论

实习是临床医学专业本科生学业中的关键步骤，全国各大教学医院均在尝试提高本科生实习教学质量和管理水平，并在近年来取得了较大进步[7]。PBL教学模式是西方现代教育学的重要成果之一，其核心理论是将以教师为中心的教学模式转为以学生为中心的教学模式[8-9]。事实上，这一理念的转换具有重大革新意义，PBL教学法旨在通过设置问题而引发学员独立思考和采集资料，是一种启发性教育。而传统以带教老师为核心的教育理念更为倾向直接向学员输入知识，并没有主动引导学员去思考的过程。具体到医学生实习的教学，从初衷上而言，实习的目的就是让医学生正式工作之前有一个将医学理论知识应用到临床实践的过渡过程。而从理论到实践，中间需要很多转化和思考，教师的直接讲授难以让学员充分发掘自己独立思考的潜能。特别是胃肠外科，涉及到的病种较多，合并症复杂，以及急腹症和疑难杂症处理困难，特别需要临床医师具备独立思考和统筹应用所学理论知识的能力。因此，我们开展这项研究以期明确PBL教学模式是否能切实提高本科生实习质量，以期为临床教学工作提供参考。

我们在本项目中，对比了PBL教学模式和传统讲授法教学模式的效果。研究评估采用客观成绩结合主观评估的方式进行。在客观成绩评估中，我们发现两组学员在理论课考试成绩上比较没有显著差异。提示无论是传统教学模式还是PBL教学模式在学生掌握理论知识上均能达到良好效果。同时，结果显示PBL组学员在病例分析、病史采集、病历质量中的考核成绩显著高于对照组学员，这提示PBL教学模式在培养学员临床实践能力上优于传统的教学方法。PBL教学模式的最大特点是激发学员自主探索问题答案的兴趣，主动查阅资料、讨论解决方案，培养学员解决实际问题的能力，教师在其中扮演引导和答疑的角色，把学习的主动权交给学员[10]。PBL教学模式使得学员在教学过程中获得了更大的参与感，充分调动了学习的积极性[11-12]。除了考核成绩这种客观评估，我们还通过调查问卷的形式采集了学员对教学过程以及教师表现的主观感受，结果发现学员对PBL教学模式下的实习满意度、教师教学态度以及带教能力均有较高的认可度。事实上，我们设计该研究的过程中，将两组学员的教师设置为同一组教学人员，基本可排除教师水平对结果的影响。学生对实习教学过程的主观认可度差异可能来源于PBL教学模式调动了学员的学习主动性和学习热情[6，13]。

综上，在医学实习生带教过程中采用PBL教学模式可获得更高的教学质量，提高学员对实习带教的认可程度。