罗哌卡因联合舒芬太尼对妊娠高血压患者无痛分娩的影响

何 斌，刘 劼，梁 刚

(温岭市妇幼保健院，浙江 温岭 317500)

妊娠高血压在我国发生率为9.4%～10.4%，临床表现包括高血压、蛋白尿、水肿等，轻度者仅伴有轻微头晕、水肿或无明显症状，重度者伴有恶心呕吐、血压增高、持续右上腹痛、蛋白尿增加等表现[1-2]。妊娠高血压是危及母婴健康的重要影响因素，严重时可导致母婴死亡[3]。现已有研究证实有效镇痛能调节妊娠高血压患者血压波动，降低分娩风险[4]，但关于镇痛药物的选择仍存在争议。罗哌卡因与舒芬太尼是临床常用的镇痛药物，其中罗哌卡因具备麻醉与镇痛的双重作用，耐受性良好[5]。本文旨在分析罗哌卡因联合舒芬太尼对妊娠高血压并选择无痛分娩患者机体应激状态及妊娠结局的影响，为产科镇痛方案的制定提供依据，致力于提高分娩安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取温岭市妇幼保健院2015年6月至2017年12月收治的110例妊娠高血压产妇为研究对象，根据随机数字表法分成观察组、对照组，各55例。对照组初产妇32例，经产妇23例；年龄为20～35岁，平均(27.76±4.32)岁；孕37～42周，平均(40.19±1.06)周；身高152～171cm，平均(161.49±5.32)cm；体重63～82kg，平均(73.12±7.54)kg。观察组初产妇34例，经产妇21例；年龄为20～35岁，平均(27.65±4.29)岁；孕37～42周，平均(40.23±1.10)周；身高153～174cm，平均(160.26±5.08)cm；体重60～85kg，平均(72.06±7.39)kg。本研究方案经伦理委员会通过，两组基线资料比较均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

①符合中华医学会妇产科学分会[6]提出的《妊娠期高血压疾病疾病诊治指南(2012版)》的诊断标准；②年龄20～35岁；③单胎妊娠；④胎位正常；⑤无其他妊娠合并症；⑥无镇痛禁忌；⑦知情同意。

1.2.2排除标准

①进入产程前有胎儿、产道异常表现；②高龄产妇；③羊水早破；④合并传染性疾病；⑤既往有认知障碍史、精神病史；⑥肝、肾、心、脑、肺等脏器损害；⑦胎儿发育迟缓、前置胎盘。

1.3镇痛方法

选取左侧卧位，宫口开至2～3cm时选取L2～3间隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后，选择3cm导管置入。取3mL 1.5%利多卡因推注(试验剂量)，观察5min，无中毒征象、蛛网膜下腔阻滞后，追加7mL利多卡因作为首剂量，麻醉平面不能超过T10。于30min后接硬膜外导管，对照组镇痛液为0.6%氯普鲁卡因+2μg/mL芬太尼，观察组为0.09%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼。两组注药速率均为6mL/h，锁定时间为10min。在胎儿娩出后停止给药，期间根据情况适量追加镇痛药剂量。

1.4观察指标

1.4.1应激反应

利用心电监护仪(KN-201型，江苏)监测产妇镇痛前(T0)、镇痛后30min(T1)、镇痛后60min(T2)、宫口开6cm(T3)、宫口开全(T4)、分娩后30min(T5)的心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、血氧饱和度(SpO2)变化情况。

1.4.2血气分析

在胎儿娩出后，夹取10cm脐带，取1mL脐动脉血，将气泡排净，密封，摇匀，利用全自动血气分析仪(CCX3型，美国)检测脐血pH值、乳酸值。

1.4.3新生儿Apgar评分

参考新生儿Apgar评分标准[7]，分别于胎儿出生后1min、5min、10min进行评估，内容为呼吸、外貌、肌张力、对刺激的反应、脉搏，当Apgar评分低于7分时提示新生儿可能有窒息，低于4分时提示为重度窒息。

1.4.4不良事件

不良事件包括新生儿窒息、胎儿宫内窘迫及产妇不良反应，其中产妇不良反应包括恶心、呕吐、寒战、感觉异常、低血压、头晕。新生儿窒息参考新生儿Apgar评分标准[7]，胎儿宫内窘迫参考王红娟撰写的《实用妇产科学》[8]中相关诊断标准。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组不同时段HR、DBP、SBP、SpO2比较

两组T0时的HR、DBP、SBP、SpO2比较均无显著差异(均P>0.05)，两组T1、T2时各指标水平显著低于T0、T3、T4、T5(观察组：t=1.86～28.47，均P<0.05；对照组：t=2.09～25.22，均P<0.05)。两组从T3时段后各指标呈回升趋势，其中T3时的各指标水平低于T4、T5，且两组T4时的HR、DBP、SBP低于T5，差异均有统计学意义(观察组：t值分别为2.55、6.52、6.09，均P<0.05；对照组：t值分别为4.59、2.00、2.02，均P<0.05)。观察组T3、T4时的HR高于对照组，DBP、SBP低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1两组不同时段HR、DBP、SBP、SpO2比较

注：*与T1比较，P<0.05；△与T2比较，P<0.05；▲与T3比较，P<0.05；▼与T4比较，P<0.05。

2.2两组脐血pH值、乳酸值水平及新生儿Apgar评分比较

观察组出生后1min、5min、10min的新生儿Apgar评分高于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为2.62、3.04、2.73，均P<0.05)，两组脐血pH值、乳酸值水平比较均未见显著差异(均P>0.05)，见表2。

表2两组脐血pH值、乳酸值水平及Apgar评分比较

2.3两组分娩方式及新生儿窒息、胎儿宫内窘迫发生率比较

观察组新生儿窒息、胎儿宫内窘迫发生率与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.4两组麻醉药不良反应发生率比较

两组恶心、呕吐、寒战、感觉异常、头晕及低血压发生率比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表4。所有产妇均为轻度反应，无需药物干预，症状自行消失，对母婴健康无不良影响。

注：#采用校正卡方检验。

表4两组麻醉药不良反应发生率比较[n(%)]

注：#采用校正卡方检验。

3讨论

3.1妊娠高血压孕妇无痛分娩的可行性

妊娠期高血压疾病是女性妊娠期的一种并发症，若未能及时处理，随着病情加重，可能引起子痫，对母婴健康构成较大威胁[9-10]。在无椎管内穿刺禁忌的情况下，妊娠高血压孕妇可以采用硬膜外自控镇痛分娩的方式将胎儿娩出，这种镇痛方法无明显运动阻滞，产妇处于清醒状态，能配合医护人员的操作。值得注意的是，镇痛药物的选择对镇痛效果影响较大，医师需选择最佳的药物镇痛方案，最大限度提高产妇舒适度。

3.2妊娠高血压孕妇无痛分娩的安全性

本研究将罗哌卡因+舒芬太尼、氯普鲁卡因+芬太尼两种方案进行比较，发现两组镇痛后30min、60min的DBP、SBP下降较明显，其中观察组宫口开6cm、宫口开全时的DBP、SBP低于对照组，提示两种镇痛方法均能下调DBP、SBP水平，但罗哌卡因+舒芬太尼下调效果更显著。罗哌卡因是长效酰胺类药，它对中枢神经、心脏功能的影响非常小，且几乎无感觉运动阻滞。舒芬太尼具有起效快、脂溶性高等特点，目前在临床中的应用非常广泛，罗哌卡因+舒芬太尼镇痛具有较多优势，它能使产妇整个分娩过程的镇痛需求得以满足，且对产妇几乎无不良影响，本研究体现了这一点。罗哌卡因+舒芬太尼降低血压的机制可能与其对内皮素(ET)、一氧化氮(NO)浓度的调节作用相关，其中ET是典型的血管收缩因子，NO为典型的血管舒张因子，在正常情况下，二者处于平衡状态，当发生妊娠高血压后，导致ET、NO失衡，具体表现为ET升高，NO下降，而该镇痛方案能上调NO浓度，下调ET浓度，从而使二者趋于平衡，这对调节DBP、SBP有重要作用。

3.3妊娠高血压孕妇无痛分娩的妊娠结局

笔者观察两组新生儿Apgar评分，发现两组出生后1min、出生后5min、出生后10min的新生儿评分均高于9分，提示两组新生儿总体状态良好，其中观察组新生儿评分较对照组更高，关于其具体机制尚未完全明确。但孙云波[11]认为罗哌卡因与舒芬太尼对新生儿结局影响不大，与本研究相悖，因此，笔者考虑观察组新生儿评分增高可能与药物作用无关，与产妇体质等其他因素相关。通过观察两组新生儿窒息、胎儿窘迫及产妇不良反应发生率，发现组间未见显著差异，提示罗哌卡因+舒芬太尼未增加不良事件发生率，安全性高。

笔者将罗哌卡因+舒芬太尼、氯普鲁卡因+芬太尼两方案进行对比，证实前者对妊娠高血压者的血压控制效果更好，且镇痛安全性高。此外，本研究也存在局限性，如纳入样本量少，且研究过程中可能存在混杂因素，影响研究效能，未来将扩大样本量进行更深入分析。综上，罗哌卡因+舒芬太尼能下调妊娠高血压者的DBP、SBP水平，安全性良好，值得临床推广。