系膜IgA沉积的心脏死亡器官捐献供肾的移植效果观察

赵贺，王凯，孙东，李明，曲青山（新乡医学院附属郑州人民医院，河南郑州 450053）

自2015年以来，心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）成为我国器官捐献的唯一来源，器官短缺的问题日益严重［1］。免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）肾病在亚洲是最常见的肾小球肾炎类型［2］。患有IgA肾病的患者移植术后的复发率为12%～65%［3］。但目前对系膜IgA沉积DCD供肾移植效果及复发研究报道较少。本文对郑州市人民医院移植中心2015年以来收治的92例系膜IgA沉积的DCD供肾情况及移植效果进行汇报。

1 资料与方法

1.1 供体选择：① 术前供体检查均无蛋白尿或血尿；② 根据Remuzzi评分标准［4］，排除评分≥6分的供体；③ 排除二次肾移植受体；④ 排除双肾移植。

1.2 供、受体资料：选取2015年6月—2017年6月在郑州市人民医院收治的92例DCD供肾资料，根据术前病理活检结果，将供肾分为两组，分别为IgA DCD供肾组（24例）与非IgA DCD供肾组（68例）。将受体分为两组，分别为原发疾病为IgA 40例，原发疾病不是IgA为52例，根据术后1年病理穿刺结果将40例原发疾病为IgA的受体分为两组，即受体复发IgA肾病14例，未复发IgA肾病26例。

1.3 器官移植：受体应用常规手术方式。所有受体患者术中应用兔抗人T细胞免疫球蛋白诱导治疗，剂量为7～9 mg/kg。术后应用他克莫司（tacrolimus，Tac）+吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+泼尼松三联免疫抑制抗排斥反应治疗，术后1～6个月内维持Tac的血药浓度为8～11 μg/L。6～12个月内维持Tac的血药浓度为 6 ～ 8 μg/L。

1.4 主要观察指标：观察供体临床指标包括供体性别、年龄、获取前肌酐值、有无高血压或糖尿病病史、死亡原因、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）错配数等指标。观察受体临床指标包括年龄、性别、高血压病史、透析时间、1年移植肾功能、1年移植肾存活率、蛋白尿、血尿等指标。

1.5 肾穿刺活检的方法：供肾获取修整后用巴德自动16 G活检枪于肾下极穿刺获取一条长约1.5 cm肾组织，穿刺点用小块脂肪组织覆盖后缝合。肾脏组织病理检查（石蜡切片、免疫荧光、电镜检查）。对供肾组织病变程度行Remuzzi评分。1年后对移植肾进行常规病理活检。

1.6 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（20150522）。

1.7 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。资料采用均数±标准差（±s）或百分数表示，组间均值差异性比较使用两独立样本t检验，组间率的差异性比较使用卡方检验或Fishier确切概率法，移植肾存活时间的比较采用Kaplan-Meier分析与Log-Rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 IgA DCD受体组术后1个月蛋白尿、血尿7例（29.2%，7/24），无IgA DCD受体组术后1个月蛋白尿、血尿11例（16.2%，11/68），两组相比无统计学意义（χ2＝4.0，P＞0.05）。术后12个月、24个月检测血肌酐值，IgA DCD受体组肌酐值分别为〔（92.48±9.70）μmol/L、 （89.64±7.61）μmol/L；P＞0.05〕，无IgA DCD受体组的血肌酐值分别为〔（93.77±8.82）μmol/L、（90.95±7.71）μmol/L ；P＞0.05〕。两组肌酐值比较无统计学意义 （表1）。

2.2 原发疾病为IgA的受体为40例，原发疾病不是IgA的受体为52例，根据术后1年病理穿刺结果，受体复发IgA肾病14例，未复发IgA肾病26例。受体IgA复发组接受系膜沉积IgA DCD供肾7例（50%，7/14），受体IgA未复发组接受系膜沉积IgA DCD供肾8例（30%，8/26）,比较两组接受系膜沉积IgA DCD供肾分布无统计学意义（χ2＝1.44，P＞0.05）（表2）。

2.3 随访12～36个月，IgA DCD受体组与无IgADCD受体组经过生存曲线Kaplan-Meier分析显示（图3），2年的移植肾存活率并没有统计学意义（χ2＝1.18，P＞0.05）。

表1 系膜IgA沉积DCD与无IgA沉积DCD的供受体临床资料比较

表2 IgA复发受体组与IgA未复发受体组资料比较

图3 IgA DCD受体与无IgA DCD受体的生存曲线分析

3 讨 论

术后1年、2年受体血肌酐值无明显差异，随访12～36个月，IgA DCD受体组与无IgA DCD受体组生存曲线Kaplan-Meier分析显示（图3），2年移植肾存活率无统计学意义，说明IgA DCD不影响短期移植肾功能及短期移植肾的生存率。Sofue等［5］回顾性分析68例活体供肾零点活检和肾移植受者术后第1年程序化肾活检结果，发现活体供肾内隐匿性IgA沉积并不影响移植肾的预后。多数研究显示IgA肾病复发患者在肾移植术后3年内很少出现移植肾功能不全，而且术后1年移植肾存活率明显优于其他类型肾脏疾病的肾移植受者，他们认为这可能与IgA肾病受者体内存在过度活跃针对异源性IgA分子HLA的抗体相关［6］。术后5年，10%～15%的复发患者出现移植肾功能不全，其中仅5%出现移植肾失功［7］。术后10年，其人、肾存活率与原发病为其他类型肾小球肾炎（非糖尿病肾病性）的受者相比依然无显著差异［8］。但对IgA DCD远期移植肾功能与预后报道较少，仍需进一步研究。

IgA肾病是肾小球肾炎的常见病因，20%～40%的患者最终需透析治疗［9］，部分患者选择肾移植治疗，Ortiz等［10］报道的肾移植术后受者IgA肾病复发率为32%，其中约52%患者未出现临床症状，IgA肾病复发的诊断基于术后肾活检。Lionaki等［11］总结了近30年来32项相关研究显示，肾移植术后IgA复发率从4.5%～70.5%不等。本次研究纳入原发疾病为IgA肾病40例，其中14例复发，发生率为35%（14/40），与国内报道的复发率31%相似［12］。本研究发现14例IgA肾病复发受体有7例受体的供肾为系膜沉积IgA DCD，26例IgA肾病未复发受体有8例受体供肾来自系膜沉积IgA DCD,两组比较IgA DCD供肾分布无统计学差异，说明系膜IgA沉积DCD供肾不影响IgA肾病的复发。这与Lionaki等［11］研究发现供肾肾小球系膜区IgA沉积可增加受者IgA复发率结果不同，这可能与本次纳入样本量少有关。但也有学者发现IgA供肾在移植术后1年行移植肾穿刺活检发现IgA消失，可能原因为供肾的IgA基因表达不良［13］。日本学者认为［14］移植术后IgA的复发与以下4种因素有关：① 活体供肾因素；② 特定HLA受体中的等位基因,包括HLA-B35、HLA-DR4、HLA-B8 DR3；③ 良好的HLA配型；④ 血清中IgA浓度高。因此，供肾IgA沉积对移植肾IgA复发的影响还有待进一步的研究。

通过以上研究，系膜IgA沉积的DCD供肾不影响受体短期移植肾功能、受体生存率及IgA肾病的复发。本研究存在的问题：① 样本例数少；② 随访的时间短；③ 未对影响IgA复发的因素进行研究。