非HCC肝脏恶性肿瘤的影像学诊断

石茜，季倩（.天津医科大学一中心临床学院，天津 30092；2.天津市第一中心医院放射科，天津 30092）

肝脏是新陈代谢的重要器官，是人体最大的消化腺体，具有独特的供血系统，是发生各类原发及继发肿瘤的常见器官。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝内最常见的恶性肿瘤，肝转移瘤、胆管细胞癌次之，HCC的影像学诊断及鉴别诊断既往报道较多［1-2］，本文重点讨论非HCC肝脏恶性肿瘤的影像学表现，以加深临床对非HCC肝脏恶性肿瘤的认识，提高诊断准确性。

1 肝和肝内胆管肿瘤分类

2010 年第四版消化系统肿瘤世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类［3-4］将肝和肝内胆管肿瘤分为肝细胞性上皮性肿瘤、胆管性上皮性肿瘤、混合性恶性肿瘤或起源不明的肿瘤、间叶性肿瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤及继发性肿瘤。其中混合性恶性肿瘤或起源不明的肿瘤、生殖细胞肿瘤相对罕见，前者包括钙化性巢状上皮间质肿瘤、癌肉瘤、混合型肝细胞-胆管细胞癌、肝母细胞瘤（上皮-间叶混合型）和恶性横纹肌样瘤，后者包括畸胎瘤和内胚窦瘤。本文依据此消化系统肿瘤WHO分类，讨论常见非HCC肝脏恶性肿瘤的影像学表现。

2 肝脏肿瘤常用影像学检查方法

腹部超声因操作简便、无创便携等特点，是临床首选、最常用的肝脏影像学检查方法。彩色多普勒血流成像不仅可观察病灶血供，也可明确病灶与重要血管的毗邻关系。但肠道气体对超声影响较大，使检查敏感性降低，且超声检查的主观性较强，其准确性与超声医生的技术水平密切相关［5］。

X线包括透视、摄片和造影检查，在腹部主要应用于消化系统溃疡、梗阻、肿瘤、肠套叠、泌尿系统结石等的诊断。但对于缺乏自然对比的肝脏，由于不能直接显示病灶及其血供等情况，故通常不用于肝脏疾病的检查。

正电子发射断层显像/ X线计算机体层成像仪（positron emission computed tomography-computed tomography，PET-CT）是一种将功能代谢显像和解剖结构显像两种影像技术有机结合的影像设备。PET-CT全身显像在肿瘤分期、疗效评估中具有显著优势，但由于受到患者肝功能、呼吸运动及影像设备等因素影响，临床价值有待更多研究证实［6］。

多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）因其成像速度快、扫描范围大、空间分辨力高、图像质量稳定、普及程度高而在临床广泛应用。多期增强扫描可获得肝动脉、门静脉、肝静脉血管影像及肿瘤血供等信息，有助于定性诊断，联合多种图像后处理技术能进一步明确肝脏肿瘤与肝内血管、胆管及周围器官、结构的关系。

磁共振成像（magnetic resonance inaging，MRI）由于无创、软组织分辨力高等优点，目前已成为肝脏疾病的主要检查方法。其中弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）可提供肿瘤细胞学和组织学信息，有助于评估恶性肿瘤分化程度。动态增强MRI能提供局部组织微循环灌注状态、血流动力学特点、血管外对比剂容量等多方面信息。近年来肝胆细胞特异性钆类对比剂在肝脏肿瘤中应用越来越广泛，临床以钆塞酸二钠为主。此类对比剂的应用有助于鉴别肝细胞性和非肝细胞性病变，提高微小病变的检出率，甚至能提示肝癌的分化程度和肝功能情况［7］。

3 非HCC肝脏恶性肿瘤的影像学表现

3.1 肝细胞性上皮性恶性肿瘤：肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）：WHO第四版分类将HB按组织学分成3型：上皮型（包括胎儿型、混合胎儿和胚胎型、粗梁型、小细胞未分化型）、混合上皮和间质型（包括伴和不伴畸胎样特征）、非其他特定类型。HB是儿童肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，占儿童肝脏原发性恶性肿瘤的50% ～ 60%，男女比例（2 ～ 3）: 1，最常见于5岁以下儿童，尤其是3岁以下的婴幼儿。常因“无症状腹部包块”就诊，全身症状少见，某些先天畸形，包括Beckwith-Weideman综合征和家族性结肠腺瘤样息肉等，可与本病同时发生。70% ～ 90%患儿可见血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）增高，最高可以达到 2 000 μg/ml［8］。

CT呈低、等、混杂密度的圆形或类圆形肿块，边缘清晰或不清。具有“十多、一低、一少”的特点。“十多”即单发病灶多、右叶多、外生型多、出血坏死多、囊变多、钙化多（达50%以上，呈点、条、弧形散在或聚集分布，可位于肿瘤的边缘或中心部，以混合型多见）、男性多、混合多。 “一低”即无论平扫或增强扫描，肿瘤与正常肝组织的分界明显，密度低于正常肝组织。“一少”即肝硬化少见，肿瘤周围肝组织正常。肿瘤很少侵犯大血管，血管瘤栓极少见 （图1）。MRI平扫示肝内实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状。肿瘤边界清晰，TIWI常为低或等信号，大的肿瘤因中心坏死、出血表现为混杂信号。由于正常肝组织受压，可见完整或不完整的环形假包膜。T2WI可见病灶内多个细小囊状高信号影，周围有低或等信号线样间隔，呈“石榴样”改变，其原因是瘤内坏死、液化、出血或瘤内扩张的血窦［9］。增强扫描动脉期呈结节样或片状不均匀强化，但强化程度低于周围正常肝组织，肿瘤与正常肝组织分界更明显，门脉期肿瘤呈低密度信号，坏死或液化区无明显强化。周围脏器可受肿瘤不同程度推压移位［10］。

3.2 胆管性上皮性恶性肿瘤

3.2.1 肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangio-cellular carcinoma，ICC）：又称为周围型胆管细胞癌，是指发生于肝内二级胆管（肝管）及其以下末梢胆管的胆管上皮肿瘤。占肝脏原发性恶性肿瘤的第二位，约占胆管癌的5% ～ 10%，占肝恶性肿瘤的3.25% ～ 10%。中年女性好发。一般无乙肝和肝硬化病史，AFP 阴性［11］。

CT平扫呈肝内低密度的不规则分叶状、圆形、类圆形肿块，边界不清，肿块效应轻，伴或不伴周围胆管扩张。部分病灶内可见不规则点状或斑片状钙化。此外，肝叶萎缩、肝包膜周围回缩征也是常见的征象。MRI T1WI常为低信号，T2WI稍高信号，边界不清，无包膜。由于病灶内纤维化、坏死、黏液成分等使其T2WI信号不均匀。T2WI为明显高信号时，部分病灶内可见纤维组织形成的中心瘢痕，其在T1WI和T2WI上均为低信号［12］。增强扫描动脉期病灶无明显强化或边缘轻度不规则斑片状强化，门脉期及延迟期病灶实性部分持续性强化，坏死区域无强化，其原因可能是病灶中含较多纤维组织（图2）。有时影像学检查ICC与乏血供型肝细胞癌不易鉴别。当发现肝内境界不清的低密度病灶，有钙化，周围胆管扩张，肝叶萎缩，临床指标AFP阴性，而CA19-9阳性，应多考虑此病诊断。

图1 肝母细胞瘤

图2 肝内胆管细胞癌

3.2.2 肝门部胆管癌：又称Klatskin瘤，是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合部的恶性肿瘤。约占肝外胆管恶性肿瘤的58% ～ 75%［13］。临床表现为无痛性、进行性黄疸。肝门部胆管癌为乏血供病变，对化疗、放疗不敏感，手术治疗是最主要手段。手术前对肝门部病变作出明确诊断并清楚其对肝门部胆管、血管的侵犯程度、区域性淋巴结转移及远处转移情况，对手术方案的制定意义重大［14］。Bismuth-Corlette分型将其分成4型，是目前临床最常用的分型方法之一［15］。该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用有限。

CT示肝门区等、稍低、低密度肿块，直径多小于3 cm，无包膜，边界清或不清。有时只有肝内胆管扩张，于肝门部截断，未见肿块影。病灶伴肝内胆管扩张，形成“软藤征”。MRI示T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号。肝内胆管扩张，少数扩张胆管内可见高信号，可能是胆管内胆固醇沉着或胆汁中蛋白质含量较高所致。增强扫描动脉期病灶无强化或轻度不均匀强化，明显强化较少见。门脉期病灶持续强化，肝内胆管显示清晰，门静脉常受累。部分病灶可见线条状强化影，可能是癌肿呈浸润性生长，局部门静脉为肿瘤所浸润发生包埋时对比剂进入所致。由于纤维组织丰富，对比剂在纤维组织与血管间弥散较慢，故延迟期病灶呈境界清楚的高信号或相对高信号。明显的肝内胆管扩张，肝段的门静脉分支闭塞、不均匀进行性强化是肝门部胆管癌的主要特点。应在详细分析CT表现的基础上结合临床资料，尤其是不明原因的黄疸及胆石术后黄疸复发或未减轻者应高度警惕此病。

3.2.3 黏液性囊性肿瘤（mucocystic neoplasm，MCN）：2010年WHO分类不再使用“胆管囊腺瘤/癌”等名称，而采用MCN。该病好发于中年女性，约占胆管源性囊性肿块的5%。临床症状无特异性，可表现为不典型的上腹部不适、腹部包块、肝功能异常、黄疸、发热等［16］。

CT示具有不规则分隔结构的多房囊性肿块，少数可呈单房病灶，一般直径较大，囊壁、间隔薄厚不均，囊内合并出血常提示恶性。囊内可有分隔和壁结节，多数间隔不完整。多囊病灶各囊内密度可不一。壁上或分隔可有钙化。CT重组图像可显示囊性肿块内部结构，横断图像示囊内多房和间隔，矢状和冠状图像示囊内间隔在近肝门方向游离，多房之间相互连通并汇合于肝总管。囊液成分的不同决定了其MRI信号各异。囊壁及间隔在T1WI 及T2WI均为低信号；壁结节在T1WI呈低或等信号，T2WI呈相对低信号［17］。增强扫描有两种强化方式：① 壁结节、分隔于动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化；② 壁结节、分隔于动脉期明显强化，而门脉期及延迟期强化减弱或持续轻、中度强化；囊性成分不强化［18-19］（图3）。如发现肝内单房或多房分隔囊性肿块，有壁结节或囊腔内有实性成分，增强扫描壁结节强化者，多支持该病诊断。

3.3 间叶性恶性肿瘤

图3 黏液性囊性肿瘤（胆管囊腺癌）

3.3.1 肝肉瘤：是源于肝脏间叶组织的罕见恶性肿瘤，包括肝血管肉瘤和其他来自间叶组织的原发性肝肉瘤，如肝纤维肉瘤、肝横纹肌肉瘤、肝脂肪肉瘤等，其中以肝血管肉瘤最常见。肝血管肉瘤主要与长期接触化学物质（如二氧化钍、氯乙烯、砷等）、内源性射线照射以及血色素沉着症有关，而其他肝肉瘤病因不明［20］。早期多无特殊症状和体征，患者多因发现上腹部包块而就诊。随病程进展，可出现肝区疼痛、乏力、恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道症状。

CT平扫多呈低密度，均匀或不均匀，部分较大病灶中心可见更低密度区。巨块型多有坏死、出血。二氧化钍引起的肝血管肉瘤有时可见其在肝、脾及胃肠间隙的淋巴结内沉积，表现为点状高密度影。MRI呈T1WI低信号，T2WI明显高信号或混杂信号的浸润性肿块，中央区可表现为低信号。其低信号区可能是含铁血黄素沉积、纤维化或新鲜出血。DWI序列呈不均匀高或略高信号，伴片状、斑片状或索条状低或略低信号［21］，病变平均ADC值与其他肝脏恶性病变相比稍增高［22］。增强扫描表现为动脉期、门脉期肿块边缘出现结节状或环状强化，延迟期病灶强化范围增加，呈向心性、渐进性强化，囊性部分无强化。部分边缘可见“刀切征”，以动脉期及门脉期对比明显，“假包膜征”以门脉期显示清晰［23］。肝血管肉瘤诊断困难，但对有致癌物接触史、病程进展快、肝功能多正常、无肝硬化、AFP正常的患者，影像学肿块内可见出血、坏死及“刀切征”“假包膜征”，应考虑到肝血管肉瘤诊断。

3.3.2 上皮样血管内皮瘤（ epithelioid hemangioendothelioma，EHE）：多发生在软组织及肺、骨、脑、小肠等脏器，原发肝脏的EHE文献报道较少。约占肝脏恶性肿瘤的1.5%。多见于中年女性，可能与口服避孕药或妊娠等因素有关。初诊时部分病例己有远处转移［24］。

CT示位于肝右叶或肝包膜下的单发或多发结节样低密度病灶，相邻的多发病灶可相互融合，少数可出现钙化。邻近包膜的病灶出现“包膜回缩征”是EHE较为特征性的表现。MRI示T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界清晰，中央为T1WI更低、T2WI更高信号。增强扫描有多种强化方式：① ＜2 cm病灶为轻度均匀性强化；② 2 ～ 3 cm病灶为环形并不均匀延迟强化；③ ＞3 cm病灶为不均匀环形强化［25-26］。部分病灶会出现“棒棒糖征”及“晕环征”。前者表现为门静脉或肝静脉终止于病灶边缘，因为EHE一般侵犯门静脉、肝静脉及胆管的终末支，但不侵犯较大分支，不会引起栓子形成。后者指病灶中央和边缘呈低信号，其间夹杂环形高信号强化带，这是由于病灶外围为肿瘤细胞活跃增生部，可侵犯肝窦和血管末梢，而中央区为硬化区，血管较少［27］。肝胆特异性钆类对比剂增强MR肝胆期表现为中央高信号并周围低信号环，与对比剂进入瘤内纤维基质有关［28］。肝EHE的影像学表现有一定特征性，肝包膜下分布的多发结节，大小不等，可融合生长，出现“晕环征”“包膜回缩征”“棒棒糖征”等应考虑EHE诊断。

3.4 淋巴瘤：肝脏淋巴瘤包括原发性和继发性，原发于肝脏的淋巴瘤极为罕见。肝脏原发性淋巴瘤以孤立性病变多见，多发性病变少见，无弥漫性肝脏浸润；而继发性淋巴瘤以多发性病变多见，有孤立性病变及肝脏弥漫性浸润表现［29］。肝淋巴瘤细胞密集度高、含水间质成分少，多数病灶密度均匀，较少出现出血、坏死和囊变。

图4 淋巴瘤

CT平扫示肝内单发或多发低密度影，病灶通常较大，边界清晰或模糊。虽然病灶通常较大，但无门静脉侵犯的表现［30］。多数病灶T1WI呈低信号、T2WI呈稍高信号，少数病灶T1WI呈等信号、T2WI呈等或稍低信号。文献报道少数病灶可见T2WI 低信号并肿瘤周围高信号，可能是肿瘤与周围水肿引起的炎性反应所致［31］。弥漫型肝淋巴瘤CT示肝脏体积增大，质地不均匀，可出现大片不规则低密度带，常有腹主动脉旁、门静脉周围淋巴结增大。MRI示肝内信号不均匀，T1WI可见肝内弥漫分布低信号区，边界模糊，T2WI为高信号（图4）。

增强扫描病灶通常无明显强化，或仅见均匀或不均匀轻度强化。部分病灶增强后边界较平扫清楚。肝胆特异性钆类对比剂增强MRI肝胆期呈低信号［31-32］。肝淋巴瘤还可有其他少见强化方式，如边缘充填样强化，延迟期与邻近肝实质强化相似［32］，与肝血管瘤鉴别困难。

3.5 继发性肿瘤

3.5.1 肝转移瘤：肝脏是最常见的恶性肿瘤转移部位之一，多种来源的肿瘤都可以发生肝转移，其中以结直肠癌最常见，发生率约60%。结直肠癌、食管癌、胃癌、胰腺癌等消化道来源的转移瘤多为乏血供肿瘤。而乳腺、肾脏、甲状腺等来源的转移瘤则为富血供肿瘤，囊性转移常见于恶性间质瘤、黑色素瘤、结肠癌和类癌，含钙化的转移瘤常见于结肠粘液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤。肿瘤转移至肝脏常有四条途径：① 邻近器官肿瘤的直接侵犯；② 经肝门部淋巴性转移；③ 经门静脉转移：常为消化道恶性肿瘤的肝转移途径；④ 经肝动脉转移：肺癌常见。肝转移瘤的临床症状包括原发肿瘤的症状和肝脏恶性肿瘤的表现，AFP多为阴性。

CT示肝内多发、大小不等、圆形或类圆形低密度肿块，少数可为单发。肝转移瘤由于代谢旺盛，早期就有坏死倾向，使肿瘤中心呈水样低密度影。若病灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部凸起，呈“壁结节征”。MRI示肝内多发或单发、边缘清楚的病灶。T1WI常呈均匀稍低信号，T2WI呈稍高信号。25%的肿瘤中心T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，称为“环靶征”。有时肿瘤周围T2WI可见高信号环，称为“亮环征”或“晕征”。增强扫描其强化方式与原发肿瘤一致。部分肿瘤中心无增强，边缘强化，外周可见高信号水肿带，构成“牛眼征”，常见于消化道肿瘤的肝转移。肝转移瘤实性部分强化方式主要分两种：① 持续上升型：肿瘤实性部分在动脉期、门脉期及延迟期持续强化，多见于结直肠癌及胃癌转移 （图5）；② 慢升慢降型：肿瘤实性部分在动脉期及门脉期持续强化，延迟期强化程度降低，多见于肺癌肝转移［33］。典型的肝转移瘤根据病灶影像特点及病史多可明确诊断，并为迅速准确推测其原发病灶提供很大帮助。对于少数表现形式复杂的病例，通过识别特殊影像征象可以进一步提高其诊断率。

3.5.2 神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：临床少见，约占全身神经内分泌肿瘤的0.8%～4%，其中70%～80%继发于胃肠道、肺、胰腺等组织［34］。中年男性多见，多无基础肝病史，AFP多为阴性。临床症状包括肿瘤本身引起的非特异性症状和具有分泌功能者出现激素相关的临床症状［35］。

CT示多发边界清或不清的稍低密度灶，较小者密度均匀，较大者内可见不规则坏死区，少数病灶内可见钙化、出血［36］。MRI示肝内多发边缘清楚的病灶，不易侵犯门静脉、不伴胆囊扩张。根据MRI特征，可将其分为4型，其中Ⅰ- Ⅲ型均表现为肝内类圆形或结节状实性病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号。①Ⅰ型：动脉期轻度强化或环形强化，门脉期强化减低，延迟期呈稍低信号影并可见假包膜环形强化。② Ⅱ型：动脉期轻度环形强化或周边斑片状不均匀强化，门脉期对比剂充填，延迟期强化范围增大，呈稍高信号，部分病灶中心可见无强化区。③ Ⅲ型（混合型）：部分病灶内可见长T1长T2信号影。动脉期部分呈环形强化，部分强化较均匀，门脉期及延迟期部分病灶内对比剂消散，部分病灶呈向心性强化。④ Ⅳ型（特殊型）：肝内类圆形或结节状囊实性病灶，实性部分T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，部分病灶T1WI可见高信号影。囊性部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。DWI实性部分呈高信号，囊性部分呈低信号或混杂信号。动脉期轻度强化或不均匀强化，囊实性病灶交界处可见分隔，门脉期及延迟期分隔及囊壁均呈较高信号，余病灶呈低信号［37］（图 6）。

4 小 结

综上所述，非HCC肝脏恶性肿瘤种类繁多，术前准确定性诊断对决定临床治疗极为重要。CT扫描速度快，空间分辨力高，普及程度高。MRI软组织分辨力高，结合功能成像及肝胆特异性钆类对比剂的应用，能大大提高肝脏小病灶的检出及鉴别诊断水平。非HCC肝脏恶性肿瘤的影像诊断应密切结合患者年龄、发病部位、临床表现及多种影像检查综合分析，以提高诊断准确率。

图5 结肠癌肝转移

图6 神经内分泌肿瘤