再次肝移植危险因素分析的单中心经验总结

滕大洪，吴迪，张威，吴斌，王振，谢恩博，蔡金贞，郑虹（天津市第一中心医院肝移植科，天津 300192）

随着手术技术和免疫抑制药物的发展成熟，肝移植已成为各种终末期肝病的主要治疗方案。肝移植术后患者可以获得良好的预后。随着移植术后人群不断扩大，因种种原因导致移植肝脏再次出现衰竭等问题时，就可能需要再次肝移植。再次肝移植患者面临更加复杂的挑战，如肝脏周围粘连、血管或胆道解剖关系改变、血栓形成等，使得手术成功率较初次肝移植会有所下降。对再次肝移植的患者进行充分术前评估、调整术前状态、完善再次肝移植的相关技术，将显著提高再次肝移植的成功率。因此，对再次肝移植经验进行总结具有重要的实际意义。本文总结天津市第一中心医院肝移植中心近年实施的再次肝移植病例，希望为临床同道提供有益参考。

1 资料和方法

1.1 收集2000年1月—2015年12月于本移植中心行再次肝移植治疗的肝病患者临床资料，包括初次肝移植的原发疾病、再次肝移植的病因、两次肝移植时间间隔，以及再次肝移植前肝功能状态如Child-Pugh分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、手术时间、术中输血量、术后重症监护病房（intensive care unit，ICU）滞留时间、术后感染、术后生存时间及术后生存状态等。

1.2 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2016N061KY）。

1.3 统计学分析：应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示。对生存状态的影响因素分析采用二元Logistic回归分析，通过Kaplan-Meier法计算患者再次肝移植术后生存率，绘制生存曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2000年1月—2015年12月本移植中心共实施252例（267例次）成人再次肝移植手术，其中3次肝移植13例，4次肝移植1例。接受全肝移植263例次，劈离式肝移植4例次。经典式肝移植242例次，背驮式肝移植25例次。失访患者13例，纳入患者244例，其中男性213例，女性31例，平均年龄为（49.00±9.31）岁。患者肝病背景包括乙肝肝硬化153例、丙肝肝硬化35例、酒精性肝硬化5例、自身免疫性肝病6例等（表1）。再次肝移植病因包括移植物原发无功能11例，急性肝动脉血栓形成12例，原发病复发61例，胆道并发症122例，急慢性排斥反应10例等（表2）。再次肝移植患者Child-Pugh评分（8.60±1.73）分，MELD评分（22.10±9.13）分。再次肝移植平均手术时间（11.40±4.64） h，输注红细胞 （22.50±14.61）U，术后 ICU 滞留时间（146.40±192.98）h（表1）。再次肝移植术后早期并发症包括肝功能延迟恢复/原发无功能21例，腹腔出血3例，胆道并发症16例，肝动脉狭窄3例，门静脉血栓形成1例，流出道梗阻1例，肺感染12例，肾功能不全7例等（表3）。术后1、3及5年总体累计生存率分别为63%，52.4%和51.6%（图1）。分析患者的年龄、体重、手术时间、术前MELD评分、Child-Pugh评分、手术时长、术中输血量、术后ICU滞留时间等因素，发现手术时间、术前胆红素水平、术中输血量及术后滞留时间等因素与患者再次肝移植术后生存率有显著相关性（表4）。按时间分组，将2000—2004年设为早期组，2005—2015年设为成熟期组。早期组再移植术后1、3、5年累计生存率分别为41.7%、28.6%和28.6%，成熟期组术后1、3、5年累计生存率分别为65.5%、56.1%和54.4% （图2）。

表1 患者一般临床资料

表2 再次肝移植病因

表3 再次肝移植术后并发症

图1 再次肝移植总体累计生存率曲线

图2 不同时间分组的再次肝移植累计生存率曲线

表4 影响再次肝移植预后因素分析

3 讨 论

既往曾经接受肝移植手术的患者，再次接受肝移植手术称为再次移植。肝移植术后因各种原因出现移植肝功能衰竭，再次肝移植是唯一的治疗选择。来自美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS） 的大样本队列研究显示［1］：与首次肝移植相比，两者存在预后差异。再次肝移植1年生存率为50%～70%，而首次肝移植1年生存率多在80%以上［2-4］。在器官日益匮乏的时代，因为再次移植失败率较高，对其器官分配政策的争议持续存在。因此，对于再次肝移植的指征、手术时机、影响术后生存率的临床指标进行深入分析和探讨，有助于提高再次肝移植术后患者获益，具有重要的临床意义。

研究显示再次肝移植比率有下降趋势，同时再次肝移植与初次肝移植比较，受者更加年轻，MELD评分更高（21分比15分）［5-6］。对于初次移植术后1年内的再次肝移植指证包括原发性无功能、血管血栓形成等，超过1年的患者主要因为慢性排斥反应和原发病复发，以及缺血性胆道病［7-8］。相对于乙肝病毒及自身免疫性肝病的复发，丙型肝炎复发具有更高的再次肝移植倾向［9］。研究显示，由于直接抗病毒药物的应用，丙型肝炎复发率明显下降，同时不再成为再次肝移植的主要危险因素［10］。导致再次肝移植预后不良的因素复杂。有研究认为术前疾病类型、移植物失功原因影响再次移植术后生存率，其他如患者年龄、术前MELD评分、胆红素水平、肝性脑病程度、肾功能状况、供肝质量等也影响预后，而有的研究则认为上诉因素对术后生存率无显著影响［11］。有研究显示术中输血量增加导致术后生存率下降［12］。每多输1U红细胞会增加3%的死亡风险。随着年龄增长，再移植的病死率升高。受者年龄超过50岁，术前呼吸机支持治疗，MELD评分超过25分，供肝温缺血时间超过75 min，供者年龄超过60岁，都是再次肝移植预后不良的影响因素［13-14］。在再次肝移植候选名单中，MELD评分与移植前病死率具有很好的一致性，但与术后病死率的一致性较差［15］。

再次肝移植面临更高的外科技术挑战［16］。病肝切除时面临周围脏器粘连，肝脏血管解剖分离，植入供肝时原移植物血管取舍，胆道重建方式的权衡，都对术者提出很高的技术要求。有研究显示再次肝移植术中需要动脉移植物搭桥的发生率为28.2%～60.5%，胆肠吻合率为26.8%～29.2%［17］。由于再次肝移植手术复杂，一般认为应避免体积和形状不匹配的供体，选择血管、胆管条件适合的供体以降低术中操作难度。

再次肝移植手术比初次肝移植更加复杂，因此对移植中心的医疗条件、医生的技术和经验要求更高。由于再次肝移植的病例总数明显少于首次肝移植，部分移植中心可能存在再次肝移植经验不足的情况。一些研究认为肝移植中心的规模和经验对肝移植预后存在明确影响［18-19］。在相对不发达国家中，移植中心的医疗条件和技术经验，必须达到相应标准，才能保证肝移植，特别是再次肝移植的预后。

本研究中，术前肝功能、术中输血量、术后ICU滞留时间等因素对术后生存率有明显影响。不同时间的术后生存率存在显著差异，也提示再次肝移植手术技术存在学习曲线，在通过不断临床实践后，逐渐掌握熟练的手术技巧，对再次肝移植预后提高意义很大。

再次肝移植的术后并发症与首次肝移植相似，但由于手术的复杂性、适应证的差异和受者情况的差异，各种并发症的发生率与首次肝移植也存在差异。在不同研究中，感染相关的并发症明显增加，主要包括：外科手术部位的感染［20-21］、侵袭性真菌感染［22］、血行感染［23］。本次研究的结果与文献相似，也提醒我们今后工作中主要的关注重点，不仅限于手术和处置，其预后影响因素来自于多方面，均需要临床重视并妥善解决。

综上所述，通过提高手术技巧及经验，面对相对复杂的再次肝移植，手术过程平稳顺利，同时注意降低其他临床不利因素的影响，努力使患者能够获得较为理想的生存结果，是临床肝移植医生前进的方向。