胎龄不超过32周早产儿血浆中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白的表达及其与支气管肺发育不良的关系

常绍鸿 张卫星 栾 斌

支气管肺发育不良(BPD)是早产儿常见且严重的并发症，对早产儿近期和远期结局有重要影响。BPD的发生与早产、极低出生体重、胎儿期胎盘低灌注、宫内缺氧、妊娠期高血压、表面活性蛋白(SP)基因多态性等因素有关，其病理过程主要涉及炎性反应、氧化应激、免疫反应、气道壁重构、间质纤维化、肺动脉高压等。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)与急性肺损伤和感染的发生有关，但其与新生儿BPD发生、发展的关系目前国内罕有报道。本研究通过检测胎龄≤32周的早产儿血浆NGAL的表达，探讨其与BPD的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2015年6月—2017年10月在新乡市中心医院产科出生且于新乡市中心医院新生儿ICU(NICU)住院治疗的165例早产儿。入选标准：①胎龄≤32周(胎龄的计算依据孕母月经史，并经超声检查证实)；②单胎；③患儿法定监护人签署知情同意书。排除标准：①先天性心脏病、多发畸形；②已知的染色体异常，或明显的面容和手掌纹理异常；③已知的遗传代谢性疾病。其中15例死亡或自动出院后3 h内死亡，5例于出生后28 d内转至他院治疗，8例因各种原因中途退出，最终137例(胎龄<28周43例，28～32周94例)纳入研究。

1.2 方法 记录所有患儿在产科、新生儿科的相关资料。于患儿出生后第1、7、14和21天分别抽取其静脉血，采用ELISA 法检测血浆NGAL 水平， 具体操作严格按照试剂盒(BIO SWAMP公司提供)说明书进行。观察患儿矫正胎龄36周时和出生后28 d的需氧情况，若出生后28 d仍需用氧则诊断为BPD[1]。BPD分度标准： ①胎龄<32周，矫正胎龄36周或出院时未用氧为轻度，需用氧且吸入氧体积分数<30%为中度，需用氧且吸入氧体积分数≥30%和(或)持续气道正压或需机械通气为重度；②胎龄≥32周，矫正胎龄36周或出院时未用氧为轻度，需用氧且吸入氧体积分数<30%为中度，需用氧且吸入氧体积分数≥30%和(或)持续气道正压或需机械通气为重度[1]。根据以上标准将患儿分为无/轻度组(108例)和中/重度组(29例)。

2 结 果

2.1 两组患儿出生情况比较 无/轻度组中胎龄<28周的患儿比例显著低于中/重度组(P<0.01)，出生体重显著高于中/重度组(P<0.05)，机械通气时间显著长于中/重度组(P<0.05)，吸氧时间显著短于中/重度组(P<0.01)；两组间男性、胎膜早破、呼吸窘迫综合征(RDS)的患儿比例，以及Apgar评分、动脉导管未闭(PDA)持续时间和输血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患儿出生情况比较

与无/轻度组比较：①P<0.01，②P<0.05

2.2 两组患儿出生后不同时间血浆NGAL水平比较 中/重度组(F=14.308，P=0.000)和无/轻度组(F=21.017，P=0.000)患儿出生后的血浆NGAL水平随日龄增长均呈先升高再降低的变化。中/重度组患儿出生后第1、7、14和21天的血浆NGAL水平均显著高于无/轻度组同时间(P值分别<0.01、0.05)，见表2。

组别N第1天第7天第14天第21天中/重度2971.60±18.09①97.35±30.17①45.65±25.57①30.57±20.15②无/轻度10854.45±17.7069.68±35.2836.28±25.1525.18±15.85

与无/轻度组同时间比较：①P<0.01，②P<0.05

2.3 患儿出生后第1、7、14和21天血浆NGAL测量值诊断BPD的ROC曲线 患儿出生后第1、7、14和21天血浆NGAL测量值诊断BPD的ROC曲线的AUC和95%CI分别为0.669 8(0.563 2～0.776 4)、0.893 8(0.826 1～0.961 5)、0.858 4(0.779 8～0.937 0)和0.754 0(0.657 2～0.850 8)，其中第7和14天的血浆NGAL测量值对于中/重度BPD有诊断意义(P值均<0.05)。见图1。

图1 患儿出生后第1、7、14和21天血浆NGAL测量值诊断BPD的ROC曲线

3 讨 论

BPD是早产儿重要的死亡原因，也是婴幼儿期慢性呼吸系统疾病的主要病因，其发病率呈逐年升高的趋势，已成为NICU最棘手的问题之一，严重影响早产儿的存活率和生活质量。目前，多以新生儿出生后28 d氧依赖为诊断BPD的标准，以矫正胎龄36周时需氧浓度作为判断严重程度的标准[1]，存在明显的时间上的滞后性。尽早发现、确诊BPD，并给予治疗，对于改善早产儿预后具有重要意义。NGAL是在激活中性粒细胞中发现的一种小分子分泌蛋白，目前认为单核细胞/巨噬细胞、肝细胞、生皮细胞、免疫细胞等均可产生NGAL，其多与基质金属蛋白酶(MMP)-9聚合形成异源二聚体而发挥作用，是目前公认的反映肾损伤的指标[2]，其作用除了运输疏水性小分子之外，还参与炎性反应、免疫应答、信号转导，以及肿瘤的发生、发展过程。

新近研究发现NGAL与炎性反应和肺损伤有关，Cullaro等[3]报道伴有自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者的血浆NGAL水平较不伴有自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者明显升高。肖锐等[4]发现，NGAL在急性肺损伤模型大鼠的肺组织、血清和肺泡灌洗液中均有高表达，且其升高的程度与通气量呈正相关，推测NGAL是对机械刺激敏感的传感蛋白。BPD发生的原因涉及多方面，发生机制复杂，其中机械通气压力伤、炎性反应和肺小血管异常增生是重要原因。Capoluongo等[5]检测早产儿肺泡灌洗液中的NGAL水平发现，BPD和PDA患者肺泡灌洗液中的NGAL水平显著升高。BPD的发生、发展与MMP-9的抑制剂金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)-2减少有关，而不是由MMP-9的增效剂NGAL增多引起的[6]。

本研究结果显示，中/重度组患儿出生后第1、7、14和21天的血浆NGAL水平均显著高于无/轻度组同时间，提示NGAL参与了中/重度BPD的发生和发展过程；ROC曲线分析结果提示，出生后第7和14天的血浆NGAL测量值对于中/重度BPD有诊断意义。目前，在BPD的发生、发展过程中血浆NGAL水平升高的机制尚不清楚，推测是由炎性细胞的活化、有创和(或)无创通气引起的机械性肺损伤，以及肺血管内皮细胞损伤后再生引起NGAL异常释放所致[3-4，7]。本研究中，两组患儿出生后的血浆NGAL水平随日龄增长呈先升高再降低的变化，这一现象尚未见报道，机制也不清楚。

综上所述，胎龄≤32周的早产儿血浆NGAL水平可能是BPD早期诊断的可靠的生物学检测指标之一，但其临床应用价值仍需要多中心大样本数据的检验和证实。