静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术日间手术模式的临床应用

董柏君 王艳青 忻志祥 张 勇 潘家骅 朱寅杰 薛 蔚

日间手术是指患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作，不含门诊手术，特殊病例需延期出院，住院时间不超过48 h[1]。静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术可以在较短时间内完成，无痛，感染风险低，适合用于日间手术。本研究旨在探讨静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术日间手术模式的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6月—2019年2月上海交通大学医学院附属仁济医院共收治4 925例行前列腺穿刺活组织检查术的患者。入组标准：①符合前列腺穿刺活组织检查的指征，前列腺特异性抗原(PSA)≥10 μg/L，直肠指检(DRE)或经直肠超声检查(TRUS)发现异常；对于PSA为4～<10 μg/L者，前列腺特异性抗原密度(PSAD)>0.15 μg/L或游离前列腺特异性抗原与总前列腺特异性抗原比值[f/tPSA(%)]<16；②符合日间麻醉的要求[2]；③患者知情同意在静脉麻醉下行经会阴前列腺穿刺活组织检查日间手术。排除标准：①出凝血功能异常；②会阴区有感染或无法摆放截石位，影响手术路径；③麻醉评估风险较高，不适合行静脉麻醉或日间手术。4 925例患者中413例伴有严重内科疾病，麻醉评估风险较高，不适合行静脉麻醉或日间手术；15例患者手术清晨进食不适合静脉麻醉。最终本研究入组4 497例，中位年龄为67(62，74)岁，中位PSA为12.20(7.88，25.09) μg/L；1 312例合并高血压，489例合并糖尿病，273例合并心、脑血管疾病。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审批通过，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 日间手术管理流程 所有患者在门诊完成病史询问、记录，完善相关术前检查(血和尿常规、电解质、出凝血功能、肝和肾功能、胸部X线摄片和心电图检查)，排除日间手术禁忌证，在麻醉科门诊评估静脉麻醉风险。术前检查和麻醉评估完成后，至泌尿诊疗中心进行手术登记、预约，并通知患者手术时间和告知术前注意事项。手术结束后记录手术时间。术后3～5 h出院。泌尿诊疗中心于术后第1天进行电话随访，了解患者满意度、术后并发症和慢性疼痛(疼痛VAS评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛)发生情况。术后第3天查阅病理学检查报告。如有以下情况暂缓日间手术：血压、血糖控制不佳，血常规检查提示全身感染，尿常规检查提示严重尿路感染，严重的电解质紊乱，肝或肾功能异常，肺部感染咳嗽、咳痰，心电图检查提示快速心房颤动、室性早搏连律等严重的心律失常或心肌梗死。暂缓日间手术的患者须在门诊或其他科室就诊并重新评估，符合条件后再预约日间手术。

1.3 手术方式 手术前晚用开塞露清洁肠道，予抗生素预防感染，手术前晚10点起禁食、禁水。患者取截石位，常规消毒、铺巾，行静脉麻醉。首先行灰阶TRUS检查，从底部至尖部、由右至左扫查前列腺，并测量前列腺左右径、前后径和上下径长度；其次行能量多普勒TRUS检查，从底部至尖部、由右至左扫查前列腺；最后在经直肠超声引导下行经会阴前列腺穿刺活组织检查术。如果TRUS检查无异常发现，每个前列腺穿刺12针行活组织检查，依次分别位于双侧周缘区后正中、旁正中、后外侧、前外侧、双侧移行区和双侧前角；如果TRUS检查有异常发现，则于相应部位加穿2针。穿刺完毕后以纱布加压包扎。手术前后不必停用华法林、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷等活血药物，术后3 d口服抗生素。

2 结 果

4 497例患者均顺利完成手术。4 465例(99.3%)于术后3～5 h出院；32例拒绝当日出院予以留院观察，其中4例因术后发热，21例因术后尿道严重出血，7例因术后急性尿潴留，后均于次日清晨出院。平均手术时间为(9.6±3.3) min。穿刺阳性率为47.5%(2 136/4 497)，其中PSA<20 μg/L患者的穿刺阳性率为34.4%(1 068/3 104)。患者满意率为99.4%(4 470/4 497)。术后需要急诊处理的并发症发生率为1.4%(64/4 497)，其中34例(0.8%)急性尿潴留予留置导尿，26例(0.6%)尿道严重出血予留置导尿、膀胱冲洗、消炎止血治疗，4例(0.1%)发热予补液和抗感染治疗，所有并发症经相应处理后均好转。术后24 h内112例(2.5%)患者有会阴部轻微疼痛(疼痛VAS评分1～2分)，予口服镇痛药后缓解。

3 讨 论

在美国，前列腺癌是男性发病率最高、病死率仅次于肺癌的恶性肿瘤[3]。在中国，前列腺癌的发病率相对较低，但随着人口老龄化、生活方式的西方化、检测手段的进步和肿瘤筛查的普遍开展，前列腺癌的发病率正在逐渐上升[4]。前列腺癌多发病于老年男性，前列腺穿刺活组织检查是确诊前列腺癌最常用的手段[5]。前列腺穿刺活组织检查包括经直肠和经会阴两种途径，两种途径的前列腺癌检出率相近，但经直肠途径穿刺后感染风险较高[5]，故经会阴途径得到越来越多医师的认可。前列腺穿刺活组织检查为一项有创性检查，其操作常造成患者会阴痛、肛门痛等不适，甚至疼痛难忍。不适感的增强往往造成患者生活质量和配合度下降，导致穿刺定位不准确。为了最大限度地减少患者的不适感和提高穿刺准确性，于静脉麻醉下行前列腺穿刺活组织检查术越来越普遍。本研究发现，静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术作为日间手术模式大规模开展，安全、有效，手术时间短，术后并发症少，患者满意度高，既减少了治疗费用，减轻了患者的经济负担和国家医疗保险支出的负担，又缩短了住院天数，提高了床位周转率和医疗资源利用率。

日间手术的概念最早是由英国小儿外科医师James Nichol在20世纪初提出的，他报道了7 000例日间手术，并且发现日间手术与传统住院手术模式之间的患者满意度的差异无统计学意义[1]。2003年，国际日间手术协会推荐的日间手术定义为患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。2015年10月，中国日间手术合作联盟正式将中国日间手术定义为患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作，补充说明两点：一是日间手术不含门诊手术；二是特殊病例由于病情需要延期出院的，住院最长时间不超过48 h[1]。日间手术提出之初，开展的并不是很顺利，原因在于大部分医师和患者认为日间手术不利于早期发现和及时处理术后并发症、控制疼痛，会减少患者得到的医护支持和增加患者的心理压力。近些年，随着手术和麻醉技术的改进、护理理念的改变、患者对高生活质量的追求，以及人口老龄化、医疗资源短缺等问题的加重，日间手术模式在欧美国家发展迅速，现已得到广泛应用。据报道，2014年，日间手术占择期手术的比例在美国为80%，在英格兰为85%，在苏格兰为72%，在威尔士为50%[1]。中国日间手术开展相对较晚，但近几年发展迅猛。2016年起，日间手术已成为中国医疗改革的重点工作内容之一[1]。

日间手术得以快速发展，关键还在于其自身具有许多优势。①缩短住院时间，提高床位利用率。随着大众对健康的重视，体格检查发现的疾病逐渐增多，随着人口的老龄化，老年性疾病越来越多，而我国正处于发展中阶段，医疗资源相对短缺，“看病难、看病贵”的问题凸显，日间手术应势而生，可以极大地缓解医疗压力。②缩短住院时间，降低医源性感染的风险。③减少医疗费用，减轻患者的经济压力和国家医疗保险支出的负担。④患者生活质量提高，满意度上升。日间手术解决了床位紧张的问题，极大地缩短了患者的住院前等待时间，减轻了患者的术前焦虑。目前医院病房多为多人间，环境嘈杂，日间手术让患者术后能在家中休养，环境适宜，有利于缓解精神压力，快速康复。

麻醉是日间手术开展中要解决的重点问题之一。2016年10月，中华医学会麻醉学分会发布了《日间手术麻醉专家共识》，针对日间手术麻醉制定了详细的指导意见[2]，为日间手术的广泛开展提供了有力支持。首先，患者的选择至关重要，需满足以下条件：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级患者，ASA分级Ⅲ级患者并存疾病稳定在3个月以上；年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，应结合手术大小和部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断；预计患者术中和麻醉状态下生理机能的变化小；预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛和严重恶心呕吐等并发症发生率低。其次，应建立专门的术前麻醉评估门诊进行充分的术前评估，手术当日麻醉科医师都应于手术开始前与患者进行面对面的沟通和评估。再次，麻醉方式的选择需考虑手术和患者两方面因素，应选择既能满足手术需求，又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式。最后，应加强麻醉后的管理和术后随访。

目前被接受的日间手术类型主要包括各种囊肿、脓肿和血肿的引流，皮下肿块的切除，乳腺切除重建，阑尾切除，腹腔镜胆囊切除，腹股疝修补，外痔切除术，白内障手术，包皮环切术，输尿管镜下钬激光碎石术等[6-11]。静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术并不在其列，原因在于之前没有研究团队评估其在日间手术模式下开展的安全性和有效性。本研究前瞻性收集了4 497例连续性静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查日间手术患者的临床和随访资料，结果显示，前列腺癌检出率为47.5%，与本研究团队之前经直肠穿刺的前列腺癌检出率(48%)相近[12]，显著高于严维刚等[13]报道的35.5%和Guo等[14]报道的35.3%；PSA<20 μg/L的患者的前列腺癌检出率为34.4%，显著高于本研究团队之前经直肠穿刺的前列腺癌检出率(30.9%)[12]和严维刚等[13]报道的25.5%；术后需要急诊处理的并发症发生率为1.4%，低于严维刚等[13]报道的2.1%；会阴部疼痛的患者比例为2.5%，显著低于Guo等[14]报道的35.3%，主要原因在于静脉麻醉；平均手术时间为(9.6±3.3) min，显著短于Guo等[14]报道的(17.51±3.33) min；患者满意度达到99.4%。由此可见，静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查日间手术安全、有效、可行。

为了保障日间手术的安全和顺利开展，首先，需要制定一条合适的临床路径，体会如下：①与患者及其家属充分地沟通交流，提高患者的依从性和配合度；②设立日间手术秘书处，门诊秘书负责病史采集、手术登记、相关资料收集，病房秘书负责通知患者手术时间和告知术前注意事项、病历书写、出院后随访；③专病专人负责，要有专门的医师负责审核检验和检查报告，排除日间手术禁忌证，安排手术时间，术后及时查阅病理学检查报告；④建立专门的术前麻醉评估门诊进行充分的术前评估；⑤主诊医师提高日间手术意识，明确日间手术入组和排除标准，加强术中、术后观察。其次，手术需要由经验丰富的医师完成，精湛的技术是保证手术安全、快速和顺利完成的前提，也是手术得以实现日间化的保障。再次，要有严密的术后观察和随访，早期发现和早期处理并发症。从本研究的4 497例患者的临床资料可以看出，患者术后的主要严重并发症是尿潴留和尿道严重出血，感染在经会阴前列腺穿刺术后的发生率非常低。为了预防和早期发现尿潴留和尿道严重出血，嘱患者术后多饮水和排1次小便后出院是最佳的方法。另外，应为日间手术的患者开通急诊绿色通道，保证并发症得以及时、有效处理。经会阴前列腺穿刺术后的尿潴留经过留置导尿，尿道严重出血经过留置导尿、膀胱冲洗和消炎止血，一般都能得到有效控制和缓解。

综上所述，静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查日间手术安全、有效，住院时间短，并发症少，患者满意度高，医疗资源利用率高，适合作为常规日间手术推广，但必须严格筛选病例，依照合适的临床路径开展。