机器人辅助腹腔镜腹膜外入路前列腺癌根治术后淋巴液渗漏防治策略探讨

姜 帅 项卓仪 郭剑明

全球前列腺癌的发病率逐年升高[1]，随着国内生活方式和饮食结构的变化，大中城市如上海的前列腺癌发病率也呈逐年上升趋势[2-4]。泌尿外科手术已全面进入微创化时代，其中机器人手术作为一种全新的微创手术理念，目前正加速应用于泌尿外科手术领域，在较复杂的需要切除后重建的手术中的优势尤为明显[5]。与开放手术和传统腹腔镜手术相比，经腹膜外入路机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP)具有出血少、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，但经腹膜外入路前列腺癌根治手术需常规行淋巴结清扫，若术后发生淋巴液渗漏，因缺乏腹膜对淋巴液的吸收而易形成淋巴囊肿，使不少泌尿外科医师对此入路有所顾忌。本研究旨在探讨使用可吸收止血纱布、人纤维蛋白胶减少术后创面淋巴渗液和淋巴漏发生的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 回顾性分析2018年1-12月复旦大学附属中山医院泌尿外科收治的80例行RALRP的前列腺癌患者资料，按照术中盆腔淋巴结清扫创面处理方法不同分为常规组、可吸收止血纱布组和人纤维蛋白胶组3组,每组60例。

1.2 材料 可吸收止血纱布由再生氧化纤维素制成。人纤维蛋白胶分为成分A和成分B，成分A含有纤维蛋白原和Ⅷ因子，成分B含有凝血酶和氯化钙，使用时将两种成分混合并均匀喷洒于创面。

1.3 手术方法 所有患者由同一术者行经腹膜外途径RALRP，均取头低脚高剪刀位，双腿尽量分开，牢固固定于手术台。使用5个Trocar套管穿刺器, 于脐下经腹膜外建立直径为12 mm的标准腹腔镜通道，放置摄像臂。沿其下2 cm水平的左右腹直肌旁各建立1个直径为8 mm的机器人通道，放置机器人工作臂。助手通过右下腹髂前上棘上方12 mm的标准腹腔镜辅助通道控制传统的腹腔镜器械。于左侧髂前上嵴上方建立8 mm的机器人通道，放置第三工作臂。主要手术步骤：分离耻骨后间隙, 清理前列腺表面的脂肪，不缝扎阴茎背血管复合体(DVC)。在离断膀胱颈后，显露输精管、精囊，打开迪氏筋膜(Denonvillier’s fascia)，进入直肠前间隙。暴露处理前列腺蒂、前列腺侧韧带，保护血管神经束(NVB)。离断DVC，分离前列腺尖部，横断尿道，保护直肠尿道肌。将前列腺标本放入标本袋内。行膀胱尿道吻合，自扩大的脐下切口取出标本。术中常规行盆腔淋巴结清扫。

常规组不使用任何止血材料，可吸收止血纱布组术中将可吸收止血纱布放置于淋巴结清扫创面，人纤维蛋白胶组术中将人纤维蛋白胶4 mL均匀喷洒于双侧淋巴结清扫创面并形成乳白色胶冻样物。3组均于盆腔创面放置引流管。

1.4 观察指标 术后采用国际泌尿病理协会(ISUP)前列腺癌分级分组系统对患者预后进行分组，1组为Gleason评分≤6；2组为Gleason评分7(Gleason 3+4)；3组为Gleason评分7(Gleason 4+3)；4组为Gleason评分8，包括Gleason 4+4、5+3、3+5；5组为Gleason评分9～10，包括Gleason 4+5、5+4、5+5的患者。观察3组患者术后第1、2、3天引流量，术后总引流量，术后拔除引流管时间，术后淋巴囊肿发生率和再入院率。引流量较大且持续时间长时检测引流液肌酐以排除尿漏的发生。

2 结 果

2.1 一般资料比较 常规组年龄52～79岁，平均年龄为(69.0±7.7)岁，平均术前前列腺特异性抗原(PSA)为(17.93±2.85) μg/L。可吸收止血纱布组年龄53～78岁，平均年龄为(68.0±6.8)岁，平均术前PSA为(20.56±2.64) μg/L；人纤维蛋白胶组年龄53～79岁，平均年龄为(68.0±7.0)岁，平均术前PSA为(14.89±2.31) μg/L。3组间年龄和术前PSA的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患者术后病理ISUP预后分组情况见表1。

表1 3组前列腺癌患者ISUP预后分组情况 [N=60,n(%)]

2.2 术后引流量和拔除引流管时间比较 人纤维蛋白胶组术后第1、2、3 天的引流量和总引流量均显著少于常规组和可吸收止血纱布组(P值均<0.01)，拔除引流管时间显著短于常规组和可吸收止血纱布组(P值均<0.01)，见表2。3组均无尿漏发生。

组别术后第1天引流量(mL)术后第2天引流量(mL)术后第3天引流量(mL)术后总引流量(mL)拔除引流管时间(d)常规115.1±82.3①78.7±43.1①81.0±61.6①406.7±257.9①5.3±1.3①可吸收止血纱布129.1±37.0①87.0±41.5①70.5±48.9①388.0±184.3①5.1±0.9①人纤维蛋白胶63.6±39.038.8±19.020.7±14.9143.0±66.14.2±0.8

与人纤维蛋白胶组比较：①P<0.01

2.3 并发症发生率比较 常规组和止血纱布组各有2例(3.3%)发生术后淋巴囊肿。常规组有1例(1.7%)术后再入院。人纤维蛋白组术后淋巴囊肿发生率和再入院率均为0。人纤维蛋白组术后淋巴囊肿发生率有低于常规组和止血纱布组的趋势，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

3 讨 论

前列腺癌是欧美国家男性泌尿系肿瘤发病率最高的恶性肿瘤，随着国内生活水平的提高和医疗卫生水平的进一步完善，越来越多的前列腺癌被早期诊断并接受根治性手术治疗。大多数患者术中需行盆腔淋巴结清扫，盆腔淋巴结清扫术后，尤其是经腹膜外入路的手术后发生淋巴漏会影响伤口愈合、延长住院时间、提高再入院率，增加患者的痛苦和影响其术后恢复。

达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其高级的腹腔镜系统正被越来越广泛地应用于泌尿外科手术中，可在狭小空间内进行吻合与重建手术，前列腺癌根治术是最能体现其技术优势的手术之一。达芬奇手术机器人可提供宽阔的术野和准确、灵活的控制能力，能够清楚呈现组织、器官的解剖构造和神经血管束的走行，精细的分离有利于淋巴结的清扫，准确的缝合保证了吻合的高质量对合，术后病理检查和随访结果均证实了其良好的肿瘤切除效果[5]。自2000年Grossfeld等[6]开展首例RALRP以来，该术式在国外得到迅速推广。目前，在北欧国家一半以上的前列腺癌根治手术由手术机器人完成，而在美国这一比例更是高达90%，RALRP已成为前列腺癌根治手术的“金标准”[7-8]。国内自2006年引进达芬奇手术系统以来，手术量呈几何级数递增；至2018年，中国医师已完成机器人手术超过10万例，其中由泌尿外科医师完成的达芬奇机器人手术量占很大比例[9-14]。

随着国内前列腺癌发病率和检出率逐年增高和机器人手术技术的逐渐成熟和推广，越来越多的患者接受了RALRP，国内外医师在手术方式和手术入路方面不断创新，手术对患者的影响越来越小，术后恢复越来越快。复旦大学附属中山医院泌尿外科郭剑明等探索了经腹膜外入路的RALRP，手术病例累计超过300例，目前该入路术式已成为常规操作，但术后淋巴漏仍可能发生，从而影响了患者的术后恢复。

在RALRP手术的临床实践中，缺乏对盆腔淋巴结清扫创面术后淋巴渗液和淋巴漏的有效防治策略，故本研究组曾尝试于盆腔淋巴结清扫时加行淋巴管结扎，但似乎效果不明显。因此，本研究组又探讨了不同方式处理淋巴结清扫创面对术后淋巴漏和伤口渗液的影响。可吸收止血纱布和人纤维蛋白胶在外科手术中常规用于手术创面的止血，本研究组尝试将其应用于术中盆腔淋巴结清扫时的创面，观察其能否减少术后淋巴结清扫创面的渗液和淋巴漏的发生。

可吸收止血纱布是由再生氧化纤维素制成，其止血机制是将手术创面血液中的血小板聚集在网眼纱布上，以止血纱布作为基质，遇血后迅速形成凝胶样黑色物质，凝结血块，从而达到止血的目的。在接触血液时，可吸收止血纱布吸收血液中的水分而逐渐膨胀并溶解为凝胶状物，稍加施压就会黏附在伤口上，有效地封闭毛细血管的末端，起到机械止血作用。止血纱布可自行吸收，组织相容性好，无毒、无刺激，不影响伤口愈合，且操作简单，省时、省力。本研究中可吸收止血纱布对于处理淋巴结清扫创面的术后淋巴渗液和淋巴漏的效果却不明显，与常规组的差异无统计学意义，这可能是因为淋巴液不含血小板，遇到可吸收止血纱布无法形成凝结块，因而无法起到凝结和吸收作用。

纤维蛋白胶分为动物来源和人源，动物来源的纤维蛋白胶面临的最大的问题是具有潜在的免疫原性，易产生抗体。本研究采用人源纤维蛋白胶，最大限度地减少了局部或全身过敏等不良反应的发生。人纤维蛋白胶是由人纤维蛋白原和凝血酶组成的一种复合制剂，模拟凝血联级反应的最后阶段，凝血酶激活纤维蛋白原形成半刚性的纤维蛋白凝块，该凝块黏合于创面，起到止血和促进创口愈合的作用。将人纤维蛋白胶喷洒在创面上，10 s左右即可形成胶冻状的半透明薄膜，3～5 min完全凝固，10 min达到最大强度的70%，2 h达到最大强度，2周左右即可在体内降解。人纤维蛋白胶是一种生物相容性很好的复合物，可促进细胞外基质的合成，以及新血管的形成。本研究结果显示，人纤维蛋白胶组术后第1、2、3天的引流量和总引流量显著少于常规组和可吸收止血纱布组，拔除引流管时间显著短于常规组和可吸收止血纱布组，表明术中应用人纤维蛋白胶可显著减少术后引流量、缩短拔除引流管的时间。由此认为，RALRP术中在行淋巴结清扫创面时应用人纤维蛋白胶不仅可封闭创面周围细小的血管，减少术后创面的渗血、渗液量，达到局部止血、修复创面的目的，还可显著减少术后淋巴渗液和淋巴囊肿的产生。与盆腔淋巴结连接的淋巴管数量非常多，淋巴结清扫手术后创面渗出的淋巴液会积聚在创面附近，若不及时引流会造成积液和淋巴囊肿形成，持续的淋巴液渗出会延长引流管拔除时间，影响患者的康复，增加其痛苦。本研究发现，将人纤维蛋白胶喷洒于淋巴结清扫创面后形成纤维蛋白凝块，有一定封闭微小淋巴管的作用，有效减少了创面的淋巴渗液，缩短了创面愈合时间和拔除引流管时间，因此可以将其作为RALRP术中盆腔淋巴结清扫后创面淋巴渗液和淋巴漏的有效防治措施。

综上所述，人纤维蛋白胶可安全、有效地应用于RALRP术中淋巴结清扫创面的处理，值得进一步推广。

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