泌尿外科疾病诊治的传承与创新

郑军华

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在泌尿外科住院病种中居首位。据调查，中国泌尿系结石的发病率为6.1%[1]。与泌尿系结石相关的临床和基础研究一直是泌尿外科研究的重点和热点。近年来，生命科学、影像学、内镜及其配套设备的发展大大推动了泌尿系结石诊治的发展。彭泳涵等通过梳理2018年发表的泌尿系结石方面代表性文章，对泌尿系结石的形成机制、临床诊断和治疗方面的最新进展进行简要的盘点：肠道微生物的分子遗传学诊断有望为肾结石的防治提供更多信息；最新的地质学研究为探索草酸钙结石的溶石治疗提供了新的思路；影像学的进展，人工智能的应用，新的腔内术式的发展，使泌尿系结石的治疗更精准、更微创；药物溶石治疗的发展则为结石治疗从微创过渡到无创奠定了基础。通过多学科的融合和跨领域的合作，泌尿系结石形成机制的神秘面纱正在慢慢地被揭开；新设备、新术式和新理念的出现正在逐渐推进泌尿系结石诊治方式的发展。郑军华等撰写的《重视软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症的诊治》，从软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症的角度出发，在综述了相关文献后提出：尿脓毒血症是软性输尿管镜碎石术后最严重的并发症之一。女性患者、磷酸铵镁结石、术前中段尿培养阳性、输尿管支架管留置时间过长(>30 d)、术中未使用输尿管通道鞘或通道鞘直径较小，以及术中肾盂灌注压较高均为软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症发生的高危因素。术后2 h血白细胞计数<2.85×109/L的患者极有可能发生尿脓毒血症，测定降钙素原(PCT)水平可预测70%的尿脓毒血症的发生，以上两者对于尿脓毒血症均具有预警意义。在治疗方面，发生脓毒血症时应强调多学科合作治疗，患者需尽快转入ICU，尽早给予抗休克和抗感染治疗。《重视软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症的诊治》一文通过对繁杂的文献资料进行总结归纳，就软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症从预测到治疗提出了一套清晰、可行的诊疗方案。

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。徐可等对2018年肾癌治疗和研究领域的重要成果进行总结。美国临床肿瘤学会(ASCO)年会公布的CARMENA研究结果颠覆了以往关于减瘤性肾切除术在转移性肾细胞癌(mRCC)治疗中的地位；2018年多项重大的Ⅲ期临床试验的结果证实了在未经治疗的mRCC患者中，以免疫检查点抑制剂(ICI)为主的联合治疗具有优越性；基础研究发现了与肾癌发生密切相关的VHL基因新靶标，以及最早期的关键遗传改变可能会诱发肾脏肿瘤的证据，这些成果为制定肾癌新疗法、帮助指导患者在合适时间进行有效治疗提供了依据。时佳子等则从肾癌外科治疗的创新与发展的角度，结合申报国家奖的心得体会，从科学凝练研究方向、重视多学科交叉融合发展、规范病例标本管理3个方面，就如何立足临床实践开展科学研究和实现肾癌外科治疗的创新与发展，阐述了其所在研究团队的经验和独到见解，为临床和科研工作者提供了重要的参考。

前列腺癌是居全球男性发病率第2位、病死率第6位的恶性肿瘤[2]，是威胁全球男性的重大健康问题。2018年，随着各类新药研发试验、重大基础研究发现和多学科综合诊疗理念的更新，前列腺癌的临床诊疗指南、晚期前列腺癌治疗策略和前列腺癌进展、转移机制研究等方面均有较大的进展。任善成等就2018年度前列腺癌国际指南的更新、临床试验的重要结果与基础研究领域的重大发现进行梳理，对前列腺癌危险分层和全程综合治疗时机，新型影像学检查和放射性核素治疗在辅助治疗、判断预后和指导肿瘤分期方面的应用，基因检测在指导用药、临床转化、判断预后等方面的地位，以及前列腺癌免疫治疗的进展进行了阐述，更新了科研和临床工作者对于前列腺癌诊治策略的认识。韦煜等撰写了1例奥拉帕利联合阿比特龙治疗BRCA2突变mHSPC的MDT病例讨论，患者初诊为mHSPC，行全雄激素阻断内分泌治疗(ADT)，经多学科讨论并完善相关检查后诊断为mHSPC、高转移负荷(CHAARTED研究)、高危(LATITUDE研究)、BRCA2胚系突变，目前接受奥拉帕利联合阿比特龙治疗1年半，病情稳定。PARP抑制剂在晚期前列腺癌DNA修复缺陷人群中取得的重大进展，使得DNA修复基因突变患者的治疗选择值得进一步探讨；同时，对于mHSPC患者，早期联合阿比特龙或多西他赛治疗可给患者带来进一步的生存获益，改变了传统的治疗模式。对于DNA修复基因突变患者，去势抵抗阶段一线治疗使用阿比特龙所带来的生存获益是否显著优于多西他赛仍然需要在更多随机对照试验(RCT)中证实。PARP抑制剂早期联合阿比特龙或多西他赛能否延长患者的总体生存期尚待进一步探索。

膀胱癌在世界范围内的发病率和病死率均居恶性肿瘤的前列，在膀胱癌的早期诊断、治疗和预后方面尚存在诸多问题亟待解决。陈海戈等对2018年度膀胱癌的相关研究进展进行总结。在诊断方面，膀胱癌患者的尿液早期无创诊断一直是研究的热点，随着高通量测序等基因检测技术的日趋成熟，对尿液中肿瘤细胞DNA、mRNA进行检测的相关研究越来越多，其检测结果与膀胱癌的发生与预后相关，成果令人鼓舞。在治疗方面，非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的治疗方案目前仍存在争议，手术和灌注治疗均有其局限性，多维度收集处理相关因素，采用分层分析可能是应对NMIBC诊疗复杂性的关键。机器人辅助全膀胱根治术(RARC)日渐成为主流术式，越来越多的临床研究结果表明，RARC在疾病控制、减少围术期并发症发生、缩短住院时间方面具有优势，但在中国尚缺乏相关的研究报道。对于全膀胱根治术后扩大淋巴结清扫(LND)范围等问题，应通过多中心RCT获取更高等级的循证依据；在综合治疗方面，包括传统的GC(吉西他滨+顺铂)、GK(吉西他滨+卡铂)、ddMVAC(剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱+多柔比星+顺铂)方案等在内的新辅助化学治疗方案是现阶段的新亮点，如何为患者选择合适的新辅助化学治疗方案是当前的重点；免疫治疗是近年来尿路上皮膀胱癌(UBC)治疗领域的重大突破，以ICI为代表的免疫相关临床试验为免疫治疗的安全性、长期耐受性的评估提供帮助；以成纤维细胞生长因子受体(FGFR)抑制剂为代表的UBC靶向治疗曙光初现，但其结果仍有待进一步临床研究证实，相信在不久的将来，以分子标记为指导的临床研究将成为主流，更多可靠的治疗方案将改善膀胱癌患者的远期生存状况和预后。

尿道狭窄是泌尿系统的常见疾病。李超等撰写的文章表明，随着尿道重建手术的日趋成熟，患者对生活质量的要求不断提高，泌尿外科医师对男性后尿道狭窄性功能障碍与康复的理解和认识也在不断加深和更新中。后尿道狭窄患者多为青壮年，年龄较小，性功能障碍严重影响其生活质量；因此，除解决患者排尿问题之外，关注和改善后尿道狭窄患者的性功能障碍，促进其性功能康复是值得探讨的问题之一。房晓等撰写的文章表明，随着中国居民生存质量的提高和社会人口的老龄化，健康意识和性健康观念的进步，未来对勃起功能障碍(ED)的诊疗需求也将逐步增加，预计将成为中老年男性亟需重视的功能性疾病；此外，受国家开放生育政策等因素的影响，越来越多的原发或继发不育男性患者有了寻求生育的意愿和需求，该文对男性不育和精索静脉曲张诊疗领域的进展进行总结。

此外，本期发表了3篇专题研究。张楷乐等将三维(3D)生物打印技术应用于尿道修复补片的构建，应用3D生物打印技术结合海藻酸钠和纤维蛋白原水凝胶共同制备两种负载兔成纤维细胞的仿生尿道修复补片，通过生物降解实验和生物力学测试分别评估仿生尿道修复补片的生物降解性和力学性能，证实了生物打印技术在尿道修复领域应用的可行性，为生物打印尿道的体内研究奠定了基础。董柏君等通过探讨静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查术在日间手术模式下开展的安全性和有效性，发现静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活组织检查日间手术安全、有效，住院时间短、并发症少、患者满意度高，适合作为常规日间手术推广开展。姜帅等通过探讨机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫后创面淋巴渗液，以及淋巴漏防治策略，发现应用人纤维蛋白胶可有效地减少机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后创面渗液和淋巴漏。

综上所述，本期通过对泌尿外科领域2018年国际指南的更新、重大临床试验的结果与基础研究领域的重大发现进行整理与报道，旨在为临床和科研工作者提供全面、便捷的资讯更新与总结。