雷公藤多苷联合厄贝沙坦对IgA 肾病疗效及尿足细胞排泄的影响

梁艳，张小玲，刘冰，朱清，邵凤民

IgA 肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，是指肾系膜区存在以IgA 为主的免疫反应产物沉淀并因此受到损伤，也是导致终末期肾功能衰竭（ESRD）的常见原因［1-2］。肾足细胞是肾小球滤过膜上机械屏障及电荷屏障的主要构成细胞，当其发生损伤时会引起肾小体系膜细胞增生及系膜基质的扩展，且在稳定肾小体毛细血管袢的复杂结构中具有重要地位［3］。近年来的研究表明，足细胞与IgA 肾病的发生及进展关系密切，当其损伤后会自基底膜脱落随尿液排出，因而尿足细胞水平已成为IgA 肾病等病情监测的特异性指标之一［4］。IgA 肾病主要采用免疫抑制剂治疗，而雷公藤多苷是我国特有的植物免疫抑制剂，已广泛应用于各种原发性、继发性肾脏疾病的临床治疗［5］。研究证实厄贝沙坦具有减少蛋白尿及延缓肾脏病进展的作用［6］，但目前尚未见两者联用对IgA 肾病疗效的报道。为此，本研究主要通过观察经雷公藤多苷联合厄贝沙坦治疗后的IgA 肾病患者肝肾功能指标以及尿液中足细胞数目的变化，探讨二者联合治疗IgA 肾病的疗效及安全性，为临床IgA 肾病的药物治疗方案提供新的参考。

本研究创新点：

（1）雷公藤多苷联合厄贝沙坦是临床常用联合用药方案，已有许多研究报道了该方案在糖尿病肾病、肾小球肾炎等肾脏疾病中的应用并取得了良好疗效，但目前尚无该方案在IgA 肾病治疗中的应用研究报道，本研究在一定程度上补充了该领域的空白。（2）肾足细胞损伤是肾病的疾病特征，尿足细胞检测是评估患者病情和疗效的有效指标。尿足细胞检测目前是肾病研究中的实验难点之一，本研究作者结合多年研究经验，利用较为简便的方法成功检测了尿足细胞数量，可以为该方向的研究者提供一定参考。

本研究局限性：

（1）本研究旨在比较IgA 肾病患者雷公藤多苷、厄贝沙坦及二者联合3 种用药方案疗效及安全性的差异，研究的局限性在于观察时间不够长，样本量也较小，在后续的研究中需要扩大样本量，并长期随访患者的疗效、复发情况以及各种不良反应情况，以获取更为科学的结论。（2）此外，肾足细胞损伤作为肾小球疾病的病理基础，其发病涉及多种机制，本研究并未进行体外实验或体内试验以进行深入探究，因此后续需要进一步探讨足细胞损伤修复的分子学机制，为肾病机制研究及新的治疗方案开发等奠定研究基础。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经肾穿刺活检证实，符合世界卫生组织制定的原发性IgA 肾病诊断标准［7］；（2）24 h 尿蛋白为1～3 g。排除标准：紫癜性肾炎，慢性乙型肝炎（简称乙肝）相关性肾炎，或合并有肝功能异常、高血压肾病、狼疮性肾炎等继发性肾病，合并有糖尿病、心血管病或其他严重脏器疾病。

1.2 研究对象 根据纳入与排除标准，选取2014 年1 月—2016 年12 月河南省人民医院收治的IgA 肾病患者128 例为研究对象。其中男66 例，女62 例；年龄21～69 岁，平均（46.0±12.1）岁。根据治疗方式，将研究对象分为雷公藤多苷组（42 例）、厄贝沙坦组（40 例）和联合治疗组（46 例）。本研究经过本院医学伦理审查委员会批准，患者均知情同意。

1.3 治疗方法 雷公藤多苷组口服雷公藤多苷片（浙江普洛康裕天然药物有限公司，国药准字Z33020778）20 mg/次，3 次/d，饭后服用；厄贝沙坦组口服厄贝沙坦片（Sanofi Winthvop Indvstvie，国药准字J20080061）150 mg/次，2 次/d；联合治疗组同时服用雷公藤多苷片（20 mg/次，3 次/d）和厄贝沙坦片（150 mg/次，2次/d）。所有患者治疗12 周。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、空腹血糖、病程、肾病Oxford 病理分类［8］、慢性肾脏病（CKD）分期。其中肾病Oxford 病理分类有3 种分类方法，M分类分为M0（无系膜增生）和M1（有系膜增生），E 分类分为E0（无肾小球内皮增生）和E1（有肾小球内皮增生），S 分类分为S0（无肾小球节段硬化）和S1（有肾小球节段硬化），T 分类分为T0（肾小管萎缩/间质纤维化面积≤25%）、T1（25%＜肾小管萎缩/间质纤维化面积≤50%）、T2（肾小管萎缩/间质纤维化面积＞50%）。

1.4.2 血压 测量并记录各组患者治疗前后收缩压、舒张压。

1.4.3 实验室指标 所有患者分别于治疗前和治疗完成后次日采集晨起空腹静脉血和尿液标本，检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血清清蛋白（Alb）、总胆固醇（TC），检测仪器为全自动生化分析仪。根据患者的年龄、Scr 和CKD 流行病学研究（CKD-EPI）公式［9］计算估算肾小球滤过率（eGFR）。24 h 尿蛋白检测：收集患者晨起第1 次小便后24 h 的尿液，混合后取200 ml 进行尿蛋白检测，方法为双缩脲法。

1.4.4 尿蛋白缓解效果及不良反应 根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的尿蛋白缓解效果评价标准［10］评价疗效，分为完全缓解（CR，治疗后24 h尿蛋白≤0.3 g）、部分缓解（PR，治疗后24 h 尿蛋白＞0.3 g 但下降幅度≥50%）和未缓解（NR，治疗后24 h尿蛋白下降幅度＜50%）。计算治疗有效率〔治疗有效率=（CR 例数+PR 例数）/总例数×100%〕。密切观察患者的不良反应情况。

1.4.5 尿足细胞 治疗前后分别采用间接免疫荧光法检测尿足细胞：收集患者晨起新鲜中段尿20 ml，以3000 r/min 离心10 min（离心半径13.5 cm），弃上清液后取尿沉渣20 μl，置于定量计数板上，室温干燥后用40 g/L 多聚甲醛溶剂固定15 min，晾干备用。用3%H2O2溶液处理20 min，10%脱脂奶粉封闭20 min，滴加一抗——鼠抗人podocalyxin 抗体（1∶10，美国R&D公司），4 ℃孵育过夜；滴加二抗——荧光染料标记的羊抗鼠IgG（福州迈新生物技术开发有限公司），室温孵育30 min；4'，6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）染色2 min，滴加荧光淬灭剂封固。荧光显微镜下观察细胞形态，胞浆阳性染色的为足细胞。每个样本记录20个高倍视野所见足细胞数目，取平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析。对所有计量资料进行Kolmogorov-Smirnov 检验，均符合正态分布，以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较根据方差齐性进行LSD-t检验或Dunnett's T3检验，同组治疗前后数据比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表13 组一般资料比较Table 1 Comparison of general information among 3 groups

2 结果

2.13 组一般资料比较 3 组性别、年龄、空腹血糖、病程、肾病Oxford 病理分类、CKD 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.23 组治疗前后血压、实验室指标比较 3 组治疗前、后收缩压、舒张压、Scr、BUN、SUA、TC、eGFR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3 组治疗前Alb、24 h尿蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组治疗后Alb、24 h 尿蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组治疗后Alb 高于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，治疗后24 h 尿蛋白低于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，差异有统计学意义（P＜0.05）。雷公藤多苷组、厄贝沙坦组、联合治疗组治疗后Scr、24 h 尿蛋白均低于本组治疗前，治疗后Alb、eGFR 均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组治疗后BUN、SUA 低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.33 组尿蛋白缓解效果、不良反应比较 雷公藤多苷组CR 3 例，PR 14 例，NR 25 例，治疗有效率为40.5%（17/42）；厄贝沙坦组CR 5 例，PR 11 例，NR 24 例，治疗有效率为40.0%（16/40）；联合治疗组CR 6 例，PR 26 例，NR 14 例，治疗有效率为69.6%（32/46）。3 组治疗有效率比较，差异有统计学意义（χ2=11.165，P=0.025）；联合治疗组治疗有效率高于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，差异有统计学意义（χ2=7.536、8.426，P=0.023、0.015）。

所有患者治疗过程中无严重不良反应出现，雷公藤多苷组1 例（2.4%）患者出现消化道功能异常（消化不良、恶心、胃灼热感等），厄贝沙坦组2 例（5.0%）患者出现消化道功能异常，联合治疗组2 例（4.3%）患者出现消化道功能异常。3 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.412，P=0.814）。

2.43 组治疗前后尿足细胞比较 3 组治疗前尿足细胞比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组治疗后尿足细胞比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组治疗后尿足细胞少于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，差异有统计学意义（P＜0.05）。雷公藤多苷组、厄贝沙坦组、联合治疗组治疗后尿足细胞均少于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表33 组治疗前后尿足细胞比较（±s，个）Table 3 Comparison of the number of urinary podocytes before and after treatment among 3 groups

表33 组治疗前后尿足细胞比较（±s，个）Table 3 Comparison of the number of urinary podocytes before and after treatment among 3 groups

注：与雷公藤多苷组比较，aP＜0.05；与厄贝沙坦组比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后雷公藤多苷组 42 4.7±1.2 2.8±1.1c厄贝沙坦组 40 5.1±0.8 2.6±0.9c联合治疗组 46 5.0±1.1 2.0±0.7abc F 值 1.759 6.029 P 值 0.176 0.003

3 讨论

雷公藤多苷是我国特有的中药制剂，具有抗炎、抑制细胞免疫及体液免疫的作用。雷公藤多苷对活化T 淋巴细胞的抑制作用较强，但对静止的免疫细胞作用较弱［11］，因而其在发挥强大免疫抑制作用的同时一般不损伤人体正常的免疫系统，不会产生诱发肿瘤、严重感染等不良反应。因此，雷公藤多苷已被成功应用于IgA肾病等许多免疫性疾病的治疗［12-13］。厄贝沙坦属血管紧张素受体抑制剂（ARB）类药物，其一方面通过降低肾小球囊内压，改善肾小球的血流动力学、降低尿蛋白［14］，另一方面通过抑制基质合成因子及抗细胞外基质降解因子而抑制肾间质纤维化，并增强相关细胞凋亡诱导配体的表达抑制基质增生，从而对肾脏发挥保护作用［15］。因此，推测二者联用时存在协同作用，即发挥免疫抑制作用从根源上缓解IgA 肾病的进展，也抑制抗增生性病变的形成，保护肾脏免受损伤。本研究结果显示，联合治疗组治疗后Alb 高于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，治疗后24 h 尿蛋白低于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组；雷公藤多苷组、厄贝沙坦组、联合治疗组治疗后Scr、24 h 尿蛋白均低于本组治疗前，治疗后Alb、eGFR 均高于本组治疗前；联合治疗组治疗后BUN、SUA 低于本组治疗前；联合治疗组治疗有效率高于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组；表明雷公藤多苷联合厄贝沙坦在IgA 肾病治疗上可能具有协同作用，可以有效改善尿蛋白等病症、延缓病情进展。此外，3 组均无严重不良反应出现，且3 组不良反应发生率无差异。雷公藤多苷带来的不良反应主要表现为消化道功能异常，在治疗完成后经调理均得到恢复。鉴于本研究样本量较小，治疗周期较短（3 个月），因此长期治疗是否会加重或产生其他不良反应尚需要进一步的观察和研究。

足细胞是肾小球毛细血管袢复杂结构中起重要稳定作用的细胞之一，当其损伤时可导致系膜及基质的增生和扩展，促进系膜增生性肾炎的发生及发展。已有研究表明众多因素和因子可引起足细胞损伤，包括遗传因素、活性氧基团、嘌呤霉素氨基核苷（PAN）、转化生长因子β（TGF-β）、纤维原细胞生长因子2（EGF-2）、机械应力及其他细胞或化学因子等［16-18］。1995 年英国HARA 等［19］发现IgA 肾病活动期尿中出现足细胞，首次提出尿足细胞数目可以作为监测IgA 肾病活动的有效指标。而后的研究也表明足细胞可以作为治疗IgA 肾病的靶向目标之一［20］。已有许多研究表明改善足细胞损伤是治疗肾病的主要机制［21-22］。郑云等［23］通过体外实验证实，雷公藤多苷可以拮抗链脲菌素对肾足细胞的损伤，恢复足细胞骨架结构和肾病蛋白及膜蛋白等相关蛋白的表达，是雷公藤多苷降低肾小球肾炎患者尿蛋白的重要机制。TUNÇDEMIR 等［24］通过建立糖尿病肾病大鼠模型研究发现，厄贝沙坦干预可以有效减少足细胞损伤并抑制肾小球细胞凋亡，从而改善肾功能指标；TAKAHASHI 等［25］研究表明厄贝沙坦可通过抑制肾病患者肾病蛋白的下调，介导和参与足细胞的保护，从而降低尿蛋白。也有许多关于雷公藤多苷联合厄贝沙坦保护肾病中足细胞损伤的研究，马瑞霞等［26］通过糖尿病肾病大鼠模型实验证明，雷公藤甲素联合厄贝沙坦对糖尿病肾病大鼠足细胞损伤具有协同保护作用，其机制可能是上调肾小球骨形态发生蛋白7（BMP-7）基因并抑制结缔组织生长因子（CTGF）、TGF-β1 过表达；马瑞霞等［27］、MA 等［28］通过将雷公藤多苷和厄贝沙坦联合用于2 型糖尿病肾病（DKD）患者并检测尿足细胞发现，尿足细胞可以作为DKD 进展的标志物，二者联合治疗可有效减少DKD 患者的尿足细胞排泄以改善病情，具有协同作用。目前尚无研究表明雷公藤多苷联合厄贝沙坦在IgA 肾病治疗中的疗效及其对足细胞的作用。本研究结果显示，联合治疗组治疗后尿足细胞少于雷公藤多苷组、厄贝沙坦组，雷公藤多苷组、厄贝沙坦组、联合治疗组治疗后尿足细胞均少于本组治疗前，提示雷公藤多苷联合厄贝沙坦也可以有效减少IgA 肾病患者的尿足细胞排泄，且其对IgA 肾病患者足细胞的保护效果优于单一药物，二者具有协同作用，与现有关于二者对其他类型肾病疗效的研究结论［27-28］基本一致。

表23 组治疗前后血压、实验室指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and laboratory indices before and after treatment among 3 groups

表23 组治疗前后血压、实验室指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and laboratory indices before and after treatment among 3 groups

注：与雷公藤多苷组比较，aP＜0.05；与厄贝沙坦组比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05；Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮，SUA=血尿酸，Alb=血清清蛋白，TC=总胆固醇，eGFR=估算肾小球滤过率；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后雷公藤多苷组 42 135±17 127±12 85±8 84±7 89.0±16.6 76.3±11.5c 5.3±0.9 5.0±1.0厄贝沙坦组 40 138±16 131±13 87±10 85±8 89.8±17.0 79.6±10.5c 5.5±1.0 5.1±0.9联合治疗组 46 135±17 128±12 87±10 86±7 89.5±13.5 78.8±11.5c 5.5±1.0 5.0±0.9c F 值 0.555 1.059 0.716 0.741 0.027 0.980 0.950 0.225 P 值 0.575 0.350 0.491 0.479 0.973 0.378 0.390 0.799images/BZ_56_984_2456_1006_2486.pngimages/BZ_56_1419_2456_1441_2486.pngimages/BZ_56_1849_2456_1871_2486.png组别 SUA（μmol/L） Alb（g/L） TC（mmol/L） eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 24 h 尿蛋白（g）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后雷公藤多苷组 330±51 320±47 38.1±6.9 43.9±5.8c 6.44±1.87 5.74±1.46 80.4±22.4 90.3±18.0c 2.1±0.6 1.2±0.5c厄贝沙坦组 333±45 323±56 38.5±6.9 43.4±5.4c 6.05±1.65 5.70±1.87 80.0±19.8 90.7±16.5c 2.2±0.7 1.2±0.6c联合治疗组 335±55 315±50c 39.6±6.0 48.6±5.7abc 6.18±1.99 5.0±1.63 81.5±22.0 94.5±22.6c 2.1±0.5 0.9±0.4abc F 值 0.125 0.284 0.531 11.114 0.488 2.687 0.063 0.609 0.119 0.888 P 值 0.883 0.753 0.589 ＜0.001 0.615 0.059 0.939 0.545 4.400 0.014images/BZ_56_760_2787_781_2816.pngimages/BZ_56_1130_2787_1151_2816.pngimages/BZ_56_1500_2795_1522_2810.pngimages/BZ_56_1914_2787_1936_2816.png

综上所述，雷公藤多苷联合厄贝沙坦可用于IgA 肾病患者的治疗，其疗效尤其是对尿蛋白缓解效果优于单一药物治疗方案，并且可以显著减少患者的尿足细胞排泄。即二者联用时，可能对IgA 肾病患者的足细胞损伤具有更好的协同保护作用，从而延缓了患者病情的进展。

作者贡献：梁艳、邵凤民进行文章的构思与设计、研究的实施和可行性分析；梁艳、张小玲、刘冰进行数据收集；朱清进行数据整理和统计学处理；梁艳撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；邵凤民进行结果的分析与解释，对论文进行修订；刘冰进行英文的修订。

本文无利益冲突。