不同口服复方聚乙二醇电解质散方案对老年患者结肠镜检查前肠道准备效果的比较研究

刘苗，王洪波，陈清波

近年来，随着临床医师及患者肿瘤筛查意识的增强，电子结肠镜检查得到了越来越广泛的应用，高质量的肠道准备是结肠镜检查成功的基本条件，结肠镜检查的准确性及结直肠早期肿瘤性病变的检出率与肠道准备质量密切相关。高质量的肠道准备应安全、对肠道黏膜无损伤，肠道清洁度高，且患者可耐受［1］。复方聚乙二醇电解质散是目前临床应用最广泛的肠道清洁剂，但临床口服方案各不相同，部分内镜中心以4 L 复方聚乙二醇电解质散溶液分次服用方案进行肠道准备（结肠镜检查前1 晚服用2 L，检查当日清晨服用2 L），或者于结肠镜检查前4～6 h 一次性服用 2～3 L 复方聚乙二醇电解质散溶液［2-3］。有研究提示复方聚乙二醇联合应用胃肠道动力药可以提高结肠镜检查前肠道准备效果［4］。老年患者各系统功能逐渐减退，胃肠道动力不足，结肠袋较松弛，因此结肠镜检查前肠道准备质量与年轻人相比欠佳，针对老年患者如何应用复方聚乙二醇电解质散进行结肠镜检查前肠道准备目前尚无定论，本研究将不同方案的复方聚乙二醇电解质散及复方聚乙二醇电解质散联合胃肠道动力药口服进行比较，旨在寻找针对老年患者结肠镜检查前肠道清洁的最佳方案，促进老年结肠镜检查的顺利完成。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2016 年1 月—2018 年1 月于湖北省肿瘤医院拟进行结肠镜检查的老年患者221 例为研究对象。患者均详细了解研究过程并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）有肠道检查指征，无肠道检查禁忌证。排除标准：（1）急性腹泻；（2）消化道梗阻；（3）消化道大出血；（4）严重心脑血管疾病；（5）重要脏器功能衰竭；（6）精神障碍。

1.3 用药 复方聚乙二醇电解质散（ 和爽，68.56 g/包）、枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳，5 mg/片）；在服药前常规检查生命体征、肝肾功能、电解质。

1.4 研究方法

1.4.1 分组 由登记护士采用随机数字表法分为3 组，其中A 组74 例，B 组74 例，C 组73 例。A 组：结肠镜检查当日清晨一次性口服复方聚乙二醇电解质散205.68 g（3 袋，溶于3000 ml 温水）；B 组：结肠镜检查前1 晚及检查当日清晨分2 次口服复方聚乙二醇电解质散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 温水），每次各口服2000 ml；C 组于结肠镜检查前1 晚及检查当日清晨分2 次口服复方聚乙二醇电解质散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 温水），每次各口服2000 ml，联合莫沙必利分散片5 mg/片，3 次/d，口服1 d。3 组患者均于服药结束后4 h 内行肠道检查。

1.4.2 肠道清洁度 采用Ottawa 评分［5］评估肠道清洁度，首先分别对右半结肠（升结肠+盲肠）、中间结肠（横结肠+降结肠）和左半结肠（乙状结肠+直肠）进行肠道清洁度评分，0 分：没有液体积聚；1 分：少量液体或固态残渣，不需冲洗；2 分：液体或固态残渣，需吸引才能看清黏膜；3 分：液体或固态残渣，需冲洗和吸引才能看清黏膜；4 分：固态大便残留，冲洗和吸引后仍不能看清黏膜。其次评估结肠总液体量，0 分：少量；1 分：中量；2 分：大量。Ottawa 评分总分为上述2 项评分之和。

1.4.3 胃肠道不良反应及耐受率 胃肠道不良反应包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐；严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：患者无症状；Ⅱ级：患者症状轻微，不影响继续服药；Ⅲ级：患者症状较明显需减慢服药速度；Ⅳ级：患者症状严重需停止服药。由内镜操作医师评估肠道清洁质量评分、填写不良反应问卷。以Ⅰ级和Ⅱ级胃肠道不良反应为耐受，肠道耐受率=（Ⅰ级+Ⅱ级胃肠道不良反应病例数）/病例总数×100%。

1.4.4 息肉检出率 息肉检出率=检出息肉的病例数/病例总数×100%。

1.4.5 进镜时间 进镜时间是指结肠镜检查顺利到达末端回肠所用时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，3 组间比较采用单因素方差分析；等级资料的比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 3 组患者的性别、年龄和体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 肠道清洁度比较 3 组患者右半结肠、中间结肠、左半结肠Ottawa 评分及结肠总液体量评分、Ottawa 评分总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，C 组右半结肠、中间结肠、左半结肠Ottawa 评分及结肠总液体量评分、Ottawa 评分总分均低于A、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B 组左半结肠、中间结肠、右半结肠Ottawa 评分、结肠总液体量评分及Ottawa 评分总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 胃肠道不良反应与耐受率 3 组患者胃肠道不良反应程度及耐受率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，B、C 组胃肠道不良反应程度及耐受率优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组与B 组胃肠道不良反应及耐受率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。3 组患者在结肠镜检查前后均行心电图检查，均未发现明显心电图异常或心血管不良反应。

2.4 息肉检出率 A、B、C 组息肉检出率分别为14.9%（11/74）、17.6%（13/74）、19.2%（14/73），3 组患者息肉检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.49，P＞0.05）。

表13 组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information among 3 groups

表23 组患者肠道清洁度比较（x±s，分）Table 2 Comparison of intestinal cleanliness among 3 groups

表33 组患者胃肠道不良反应及耐受率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of intestinal adverse reactions and tolerance rates among 3 groups

2.5 进镜时间比较 A、B、C 组患者进镜时间分别为（11.95±4.35）、（12.14±3.93）、（11.84±3.60）min，3组患者进镜时间比较，差异无统计学意义（F=0.29，P=0.86）。

3 讨论

目前，电子结肠镜检查是老年患者结直肠疾病筛查、诊治的重要方法，充分的肠道准备是确保结肠镜检查准确和安全的基本条件。SULZ 等［6］进行的Meta 分析结果提示肠道准备不充分对早期病变检出率的影响较大，肠道准备不足时早期和晚期息肉检出率分别下降44%和23%。影响结肠镜检查前肠道准备的因素较多，PARRA PEREZ 等［7］研究显示年龄 ＞70 岁和肥胖是影响结肠镜检查前最佳肠道准备的主要因素。另SIM 等［8］研究发现年龄、男性患者、住院患者和合并症是结肠镜检查前肠道准备不充分的独立影响因素。因此老年患者较易出现结肠镜检查前肠道准备欠佳，从而影响检查操作。老年患者由于生理功能退化、胃肠道蠕动功能下降，结肠镜检查前肠道准备难度较困难，且饮用大量清肠剂后极易出现恶心、呕吐及腹痛等不良反应，因此针对老年患者的特殊情况选择最佳的肠道准备剂和方案是非常重要的。

临床常用的肠道清洁剂主要有复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐、硫酸镁、甘露醇、中药（如番泻叶、蓖麻油）等，肠道清洁剂的选择需要根据患者的具体情况而定，需综合考虑患者的基础疾病、身体状况、各种制剂优缺点等因素，并予以个体化、针对性的指导。老年人多伴有各系统基础疾病，肠道蠕动差，复方聚乙二醇电解质散为容积性泻药，溶液呈等渗性，不易引起水电解质紊乱，目前研究提示复方聚乙二醇电解质散较传统清洁灌肠方法具有更好的肠道清洁效果，患者耐受、依从性更好，尤其适用于老年人的肠道准备［9-10］。但是目前临床单用复方聚乙二醇电解质散进行结肠镜检查前肠道准备仍然有时效果欠理想，因此国内外已有文献报道采用分次服用、联合使用促胃肠动力药等方法来改善结肠镜检查前肠道准备效果［4，11］。

3.1 莫沙必利为目前常用的消化道促动力药物，为选择性5-羟色胺（5-HT）4 受体激动药，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道蠕动，且本药与大脑神经元突触膜上的多巴胺D2 受体、肾上腺素α1 受体、5-HT1 及5-HT2 受体无亲和力，不会引起老年患者的锥体外系及心血管不良反应。国内外文献研究提示聚乙二醇电解质散联合应用促胃肠道动力药莫沙必利可提高肠道清洁效果，且不增加老年患者消化系统及心血管不良反应。TAJIKA 等［12］对249 例患者进行随机双盲对照研究，发现莫沙必利联合复方聚乙二醇能显著提高左半结肠的最佳肠道清洁率。刘晓等［4］将普芦卡必利联合复方聚乙二醇电解质散与单用复方聚乙二醇电解质散进行结肠镜检查前肠道清洁的效果进行比较，发现联合应用普芦卡必利可以提高老年患者的肠道清洁效果，相较于单用复方聚乙二醇电解质散来说，肠道清洁效果明显改善；并且研究提示提前1 d 与提前3 d 服用普芦卡必利联合复方聚乙二醇电解质散对肠道清洁效果的影响无明显差异（P＞0.05）。本研究显示复方聚乙二醇联合莫沙必利口服1 d 可增加老年患者结肠镜检查前肠道准备效果。因此推荐临床工作中可予患者提前1 d 服用促胃肠动力药来改善结肠镜检查前肠道清洁效果。

3.2 本研究结果显示，结肠镜检查前复方聚乙二醇电解质散274.24 g（4 袋）平均溶于4000 ml 温水分2 次服用可降低老年患者肠道清洁不良反应的发生率，提高肠道清洁的耐受率，同时不影响肠道清洁的效果，与目前国内外研究相符［13-14］。

3.3 本研究3 组患者肠道息肉检出率无明显差异，可能与纳入研究的患者数量较少及没有对息肉进行分类有关。有研究显示，分次口服肠道清洁剂及高质量的结肠镜检查前肠道准备能够提高扁平息肉及侧向发育型息肉的检出率［15］。此外电子结肠镜检查的息肉检出率尚与内镜医师的经验、观察仔细程度、退镜时间等因素相关［16-17］。

3.4 既往研究提示电子结肠镜检查的进镜时间与内镜医师经验及患者的性别、年龄、腹围、体质指数、排便习惯、盆腔手术史、肠道清洁效果等多种因素相关［18-20］。NAGATA 等［18］研究发现结肠镜检查前肠道准备差会影响结肠镜检查的进镜时间，加重患者痛苦。本研究结果显示，3 组患者结肠镜检查进镜时间无明显差异，可能与未进行其他因素的影响分析相关。

总之，本研究价值在于证明复方聚乙二醇电解质散分次服用可以减少老年患者肠道准备的不良反应，联合莫沙必利口服对老年患者肠道清洁安全性高，耐受性好，并可以达到更好的清洁度，利于结肠镜检查，对提高结直肠早期肿瘤的筛查率具有重要意义。局限性为本研究为单中心研究，样本量不够大，且肠道清洁度评分可能受主观因素的影响而不够精确。今后应需进行更为完善、科学、大样本、多中心的研究，针对老年患者特殊的生理情况，选用合理的药物，制定符合老年患者结肠镜检查前肠道准备的最佳方案。

作者贡献：刘苗进行文章的设计及可行性分析，资料的收集、整理，文章的撰写；王洪波负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责；陈清波负责文章的修改、资料及数据的核实。

本文无利益冲突。