Mini-CEX和雷达图在指导住院医师个体化培养中的应用

郭 峰，王 煜

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

一、住院医师规范化培训过程培养的现状

住院医师规范化培训(简称规培)在我国正式开展已有数年，全国各大规培基地也都积累了很多经验，卫计委也制定了相关规章制度[1]。规培作为毕业后教育，其实质工作依然是教育，但规培教育又有其自身的特殊性。首先，住院医师培养过程实践性强。其次，住院医师在本专业轮转的时间较长。再次，每个规培教师带教不超过3人，有条件对规培教学进一步细化。结合上述原因，规培教学有可能针对每个住院医师的具体情况进行个体化教学，以提高教学效果。为实现上述目的，某医院急诊基地采用通过网络平台使用改良Mini-CEX和雷达图为工具，对规培住院医师进行个体化培养提供支持，收到良好效果。

二、方案的具体实施方法

(一)改良Mini-CEX量表。

上世纪70年代，美国内科学委员会建立了量化的临床能力评估量表，即CEX量表(Clinical Evaluation Exercise)，可用于评估住院医师的临床能力。1995年，在CEX量表的基础上，设计了Mini-CEX量表(Mini Clinical Evaluation Exercise)[2]。主要包括7个方面：即问诊技巧、体格检测、职业素养、临床判断、沟通交流、组织效率、综合能力。标准为：1～3分(不满意)，4～6分(满意)，7～9分(非常出色)。同时包括对住院医师的临床基础知识问答，分数标准为：1分(非常欠缺)，2分(稍有欠缺)，3分(基本掌握)，4分(较为熟练)，5分(非常熟练)。总分68分[3]。每次考核用时10分钟左右。因雷达图要求个维度分数相同，故对Mini-CEX量表的最后一项，即临床基础知识问答环节进行改良，改为9分，使其与以上七项相同。

(二)雷达图分析法。

雷达图(Radar chart)，又称戴布拉图，可通过定量指标对观察对象做出评价。雷达图分析法目前在多元数据评价中使用较为普遍。雷达图的表现原理也不难理解。首先，将所要评价对象包含的指标作为多维数据集合(x1,x2,…，xn)。然后，对各个指标数据进行标准化处理，得到n个数据点。再根据标准化后的数据点在标准值坐标内绘图，得到雷达图。最后，根据雷达图的图形特征对观察对象进行综合分析。结合改良版Mini-CEX量表，因各项评分均为9分制，故直接采取分数为坐标值，无需进一步标准化。图形具体绘制由Pyhon计算机语言调用matplotlib第三方库完成，源代码见(https://github.com/alaskaguo/radarchart)。

雷达图可以提供较为丰富的评价信息[4]。(1)雷达图形状：一般雷达图形状分为三类：积极型、正常型、消极型。积极型雷达图各指标趋近最大值，表现优异；正常型雷达图各项指标处于中间值；消极型雷达图各项指标收缩在原点周围，说明评测对象指标低于中间值。(2)数据点半径：指单个数据点到原点的距离。半径越大，指标越接近优秀，反之同理。(3)雷达图重心：指各指标数据点构成的多边形的几何中心。实例应用中通过重心的移动可以了解到评价对象在不同阶段的临床能力倾向，并针对其缺点进行具体干预。(4)内部面积：面积越大，评价对象总分越高，但因为雷达图是多维数据，此项应用在其他报道中有争议。在对住院医师的评价中，暂不采纳。

(三)实施流程。

带教教师在工作中定期对住院医师进行Mini-CEX评价，且操作须通过“问卷星”网络平台完成。具体为:(1)在“问卷星”网络平台对Mini-CEX量表的客观评价部分进行电子化，汇总成网络电子问卷。电子问卷保存在服务器端，并对应相应的二维码，此二维码由规培秘书发放给规培教师，永久使用。(2)规培教师在住院医师日常工作中可以通过智能手机，随时对其用网络Mini-CEX量表进行临床能力评价，一般采取每两个月一次，评价后的得分直接上传服务器。成绩上传后，秘书可在后台随时汇总并统计数据。(3)规培秘书编写对量表成绩数据进行可视化的功能函数。并定期生成雷达图及折线图。通过微信，电子邮件等方式反馈给相应的带教教师，供参考，并制定个体化培养方案。教师收集评价信息为Mini-CEX量表个维度评价得分。

三、具体实例及解读

某医院急诊专业住院医师A，于急诊科轮转时间为15个月。其带教导师从其入科起及每两个月对其进行Mini-CEX量表评价。每次评价分项成绩如下(见附表)。

附表 住院医师A的Mini-CEX量表成绩列表(分)

表格虽然可以客观记录成绩，但各维度之间关系不清，某一维度变化过程也难以直观判断。故根据每次评价结果生成雷达图，住院医师A的单次雷达图如下(见附图)。

附图 住院医师A的单次Mini-CEX评价雷达图

除此之外，还可以针对某一维度的评价成绩根据培训时间做出折线图，对住院医单一方面的成长进行可视化分析。本文不做深入分析。

四、讨 论

(一)规范化培训需要进行个体化培养。

住院医师规范化培训是毕业后教育，与本科医学教育有明显不同[5]。进入规培的住院医师均为医学本科毕业生，已经具备基本的基础医学和临床医学知识，但实践经验欠缺。还有部分规培住院医师已经参加工作一段时间，具备一定的临床经验，但是不够规范[6]。而急诊医学，是一门实践性极强，知识体系复杂，涉及范围极广的学科。医学生从医学院校毕业后，虽然具备医学理论知识，但距离成为真正的医生还有很远距离。规培就是为了让医学毕业生能够顺利渡过从医学毕业生到医生这一阶段而产生，同时也为使各层次的医疗单位的医疗行为规范化而产生。每个规培教师最多带教3个住院医师，等同于一个治疗组，很多教学医院也是以此为临床医学工作的基本工作单位。在这种人员构成下，规培教师有能力在完成临床工作的前提下，详细了解所带教住院医师的知识背景、特长情况、个人性格甚至家庭情况等详细信息。这就对住院医师个体化培养创造了前提条件。为了使其成为一个合格的临床医生，必须对其进行大量的理论教学、临床实践、效果反馈等工作。而规培时间有一定限度，如急诊专业住院医师在本专业轮转时间为15个月。单从时间长度看，不能说很短。但医生成长缓慢，经验积累需要进过大量的病例积累，才能有所进步。在有限的时间内，尽可能提高培训效率，是个需要研究的问题[7]。住院医师已经具备医学理论基础，如果能根据其具体情况查缺补漏，针对其弱项进行强化教学，必将大大提高培训效率。

(二)实施个体化培养的评价工具选择。

想要针对住院医师的具体方面进行个体化培养，首先需要知道住院医师在各方面的具体指标。近几十年来，各种评价量表被应用到临床能力评价中，如Mini-CEX、DOPS、OSCE、360°评价等。大量报道表明，Mini-CEX作为评价住院医师临床能力的量表比较适合[8]。Mini-CEX量表涉及的临床能力较全面，评价标准客观，评价维度丰富，易于实施操作的特点，得到了多数临床规培基地的好评。但在以往条件下，Mini-CEX量表依然是纸质表格，通过教师手写分数后，上交科室管理部门汇总，操作繁琐，时效性差，不环保。问卷星是诸多网络问卷平台之一，可自行定制问卷、考试等。把Mini-CEX量表电子化后，通过问卷星平台发布，然后规培教师通过手机给住院医师打分，简单易行，随时可操作，实用性强。故将二者结合，真正实现了随时随地进行考核，避免了传统考核评价死板僵化的缺点。住院医师规培是一项长期工作，随着时间的推移，会积累大量的数据。Python语言是目前世界上公认的最好的数据科学语言，已经超过了传统数据科学语言“R”。此外，丰富的第三方库也让Python开发变得更加高效，快捷。通过计算机语言进行统计绘图的又一优点是自动化程度高。程序调试好后，只需对原始数据库进行更新，再运行程序，就可以自动生成雷达图文件，整个过程只需数秒，效率极高。

(三)新时代的教师需要适应新时代的环境。

目前的时代是信息时代，教学活动中的各种行为都会变成海量的数据，而这些数据就是教学科研的宝藏。在信息时代的条件下，搜集数据、积累数据、分析并挖掘数据，是当代医学教育工作者急需掌握的一项技能。同时，技能不能脱离具体业务而存在，让临床医疗、医学教学与数据科学工具有机结合，才是我们真正应该达到的目标。