PBL联合模拟教学在新生儿窒息复苏教学中的应用

王博玉，龚晓宇，姬静璐，韩继静*

(1.河北大学附属医院；2.河北大学医学部，河北 保定 071000)

在临床医学的各学科教育中，传统的理论讲授越来越难达到日渐复杂和严峻的临床要求。调查研究显示每年大量的临床医学毕业生在初次接触病人都无从下手，甚至交流言语不清。另一方面，面对日趋紧张的医患矛盾，医务工作者无法预料一个错误会引发多少未知的问题。面对这样的形势，医学教育领域急需进行脱胎换骨的改革，以解决教育与实践、医疗与患者之间的矛盾。以基于问题的教学法(Problem-Based Learning，PBL)联合模拟教学结合的新方式探索医学教学的改革方向。

一、对 象

2018年9月至2018年12月期间，在我院儿科进行见习的2015级临床医学本科学生，从中随机抽取80名学生，分为实验组40人，对照组40人。实验组男生9名，女生31名，平均年龄为(21.10±0.81)岁；对照组男生10人，女生30人，平均年龄为(21.03±1.05)岁。两组对象性别比例及年龄采用统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方 法

(一)教学方法。

1.对照组。采用传统教学法，按照《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)》的操作教程进行统一授课，讲课过程按照病因、临床表现、诊断及治疗原则的顺序讲解理论知识，同时结合经典病例进行分析。授课时间共4个学时。

2.实验组。该组学生共40人，分为四个小组，每小组10人。第一阶段为PBL教学，共3学时，结合病例提出3个问题，分小组进行讨论，学习教材也采用《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)》；每个小组有一位组长、一位记录员，每组讨论意见由组长发表，教师在讨论过程中不发言；各组发表讨论意见后，教师进行总结和指导。第二阶段为模拟教学，共1学时，按照第一阶段的典型病例，学生按团队进行模拟人的练习操作，进行角色分工；练习前准备好新生儿模拟人及其气管插管模型、复苏气囊和面罩，气管内导管，喉镜，注射器，纱布，毛巾，听诊器等物品。如一位初产妇，38周临产，早破水，第1胎第1产，缩宫素静点催产，第二产程出现胎心下降，波动于60～80次/分，行侧切后经阴道分娩，生后呼吸微弱，皮肤青紫，心率小于100次/分，肌张力低，对刺激无反应。产科医护人员及儿科医生共同参与复苏，首先评估患儿为足月，羊水清，肌张力低，呼吸微弱；需立即行保暖和维持正常体温，摆正体位，清理气道，擦干和刺激等初步处理。然后再评估，患儿为喘息样呼吸，心率小于100次/分；故予正压通气，并监测氧饱和度。接下来再次评估心率，若仍小于100次/分，需进行矫正通气。矫正通气后若心率小于60次/分，就需要进行气管插管，及胸外按压配合正压通气。经上述步骤后，若患儿心率升至100次/分以上，恢复自主呼吸，皮肤颜色转红润，则复苏成功，转入新生儿病房。

3.课程考核。考核分两部分，客观评价和主观评价。客观评价采用理论考试形式；主观评价采用问卷调查，问卷主要包括五方面内容：是否增强学习兴趣、是否提高学习能力、是否锻炼临床思维、是否增强动手能力、是否加强团队合作。

(二)统计学方法。

计量资料采用“均数±标准差”记录，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用“率”记录，组间比较时采用χ2检验。

三、结 果

(一)客观结果。

两组对象理论考试成绩比较，实验组(PBL联合模拟教学组)理论考试成绩高于对照组(传统教学组)，其差异具有统计学意义，具体结果如下(见表1)。

表1 实验组、对照组理论考试成绩比较

注：*表示与对照组比较P<0.05

(二)主观结果。

根据问卷调查结果，通过统计学分析，实验组在增强学习兴趣、提高自学能力、锻炼临床思维、增强动手能力、加强团队合作这五方面的满意度均显著高于对照组，具体结果如下(见表2)。

表2 实验组、对照组问卷调查结果

注：*表示与对照组比较P<0.05

四、讨 论

经过多方面的调查与研究，在新生儿的复苏步骤中，医务工作人员只能完全正确地执行70%的步骤；而在执行气管插管任务时，只有50%的医务人员可以顺利、正确地完成；其他调查显示，那些有多年行医经历的具有很高资质的住院医师也很难在实际情况组织领导大家实施复苏术[1]。对于那些发生突然且进展迅猛的病例，如新生儿窒息，更需要快人一步的思维，精确的判断及处理，在掌握基本技能操作的基础上，做到“稳、准、快”。因而，新生儿窒息复苏技术水平提高就显得尤为迫切，只有加强业务学习才能达到这一目的[2]。

在漫长的医学发展历史上，许许多多医学手段和方法的进步都是以患者血淋淋的生命为代价换来的，模拟医学教育正是以患者为核心，保护患者生命安全，力求把对患者的错误医疗措施造成的伤害和金钱损失降至最低。作为目前国内医学教学改革的另一方向，这种教学模式秉持“以患者安全为中心”的教育理念，具有“做中学”的特点，在以技能培养为主的专业培养中具有独特的优势[3]。而PBL教学是可以增加理论学习趣味性、能动性的理想模式。

教研室将两种新型教学模式结合起来，首先在临床本科见习教学中进行尝试，取得了初步成效。新的教学模式探索结果，理论考试成绩更优异，说明通过PBL和模拟教学的形式，学生能更深入理解和记忆知识。主观调查问卷方面，发现在是否增强学习兴趣、是否提高学习能力、是否锻炼临床思维、是否增强动手能力、是否加强团队合作这五方面，实验组满意度均显著优于对照组。这提示新的教学方法能调动学生学习的主观能动性，有利于推进学习进程。

经过这次培训，总结新的教学方式具有以下几点优势：(1)通过PBL形式进行理论学习，避免了枯燥的被动学习模式，再结合模拟教学，更能增强学生学习的兴趣。(2)模拟教学可以在显著提高学习者运用知识和解决问题的能力，并有效缩短学习时间。模拟教学的方法避免了鲜血的教训，增强病人的安全性，减少医疗事故和纠纷的发生，全方位适应伦理道德和法律层面的要求。(3)模拟教学是沟通书本到操作、理论与实际、课堂到临床的重要纽带，可以全方位培养学生独立思考到正确诊断再到实施操作所出现的各种问题。将其利用到临床教学特别是新生儿科、产科的新生儿复苏培训中可以最大程度提高学生的学习能力，锻炼团队协作能力。(4)模拟教学以模型为实体，可以规避医疗风险和医患纠纷，又可以使学生及培训人员得到操作机会，具备了人文关怀、真实演练和及时授课的特点。在模拟的环境中，最大程度还原所有可能发生的情况，模拟设备可以循环使用，学生可以多次练习直至完全掌握技能培训的目标。这种安全、可控、可重复性强，且全面而系统的教学，更适应现代医学教育需求。

但同时也发现了该方法几点不足：(1)模拟教学需要准备较为真实的模拟教具，特别是仿真模拟人，因此需要投入大量资金。若应用简单模拟人，势必影响模拟的逼真程度，也只能通过场景的逼真而达到模拟的作用。(2)PBL教学需要学生具备较强的自学能力及团体合作学习能力，需要对学生不断训练才能较好完成这种学习模式。(3)在模拟过程中患者心理变化和应激反应与实际情况有区别，且真实患者病情的个体性和复杂性，需要医生随机应变，仔细发现，否则难以达到诊疗需要。

古人云“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，医学教育注定并非纸上谈兵，必须经过设身处地的实践才可以得到最宝贵的终身受用的经验[4]。医学技能培训的发展必将把实践技能和人文素养联合起来，PBL联合模拟教学的形式可以有效地达到这种结合，使学生信心倍增地进入临床。虽然在发展过程中还有诸多需要完善的细节，但在医学教学领域已取得前所未有的进步。这种联合具有雄厚的发展潜力，值得进一步积极探索和推广。