混合模拟培训在妇产科本科临床教学中的探索与实践——以妇科检查和清宫术训练为例

陈 卓，龙熙翠，王春艳，李宗芳，马 敬,李 晨，韩雪松

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

传统的医学生技能教学模式是先让学生观察教师如何做，然后在教师的监督下对模型操作，最后独立地练习[1]。然而，现实的临床情景还需要良好医患沟通以及熟练的技能[2]。混合模拟教学(Hybrid Simulation Training，HST)是一种将患者互动与模型训练相结合的策略，兼顾了医患沟通技巧和操作技能培训，为医学模拟教学带来更多的真实性[3]。本研究以妇科检查和清宫术为例，使用接受过专业培训的“模拟患者(Simulated Patient，SP)[4]和人体模型进行HST，旨在比较医学生在引入HST后是否有助于提升妇科操作的知识和沟通技巧，并探寻学习者对新教学方法的评价和建议。

一、教学方法

1.研究人群。包括昆明医科大学2012级、2013级在昆明医科大学第一附属医院妇产科实习的五年制临床医学专业学生，其中2012级120名实习学生作对照组,采取单纯模型培训教学；2013级120名实习学生作实验组采用混合模拟教学。每4周一次，安排10～12名在妇产科轮转的医学生参与培训。

2.师资。带教教师具有主治医师以上职称，医学理论及基础知识扎实，定期接受教研室组织的模拟教学操作专项培训。教师按照教学大纲及教学要求，集体备课，统一实践操作要点；此外，组建SP的训练及扮演团队。

3.混合模拟教学设计。(1)该课程旨在培训学生掌握妇科检查和清宫术的适应证、操作步骤及术后处置。培训开始前的2～3天内，专职培训教师向学生提供有关妇科检查和清宫术的阅读材料，并发送手术视频示范操作流程；指导学生阅读文献、观看视频并组织小组互动讨论，准备关于术中并发症的处置预案。(2)医患沟通技能指导包括：病史询问如何提炼重点阳性病史；如何就手术的适应症、方式、疗效和副作用向模拟患者提供咨询。(3)模拟患者预先接受培训并获得角色设定，如早孕要求人流的患者、功能性子宫出血的患者、绝经后出现不规则阴道流血的患者以及要求放置/取出宫内节育器的患者。要求就病情提供典型的病史描述，并能从患者角度表达对疾病的担忧和治疗选择的顾虑，和医学生讨论手术的必要性，为医患互动提供指导和即时反馈。(4)培训教师向学生演示标准操作方法后，允许每个学生在人体模型上练习妇科检查和清宫术操作。模拟患者坐在模型旁观察学生的操作，在手术过程中寻找适当的机会表演各种突发状况，如呕吐、心动过缓、剧烈腹痛等，并配合生动的表情和肢体语言。培训教师通过学生对模拟患者的反应来评估其临床思路是否清晰，操作是否正确、处置是否得当。这个考核旨在评估学生接受混合模拟培训后的技能运用能力。

4.教学效果评估。考核过程中由专职培训教师和模拟患者分别使用客观结构的临床技能评分表评估学生的病史收集、操作流程和医患沟通技能。这个评分表也用于检查传统培训教学后学生知识及技能掌握情况。评分表由20个项目组成。其中2项测试病史采集，8项测试医患沟通，10项测试技能操作。每个项目的评价标准如下：0=未做；1=非常差(操作错误)；2=差(病史采集/咨询/技能操作不完整)；3=基本完成(流程正确，但未能收集到相关病史/正确操作/获得患者的完全信任)；4=过关(完成所有关键步骤，包括正确收集病史/操作/回答咨询)；5=优秀(所有步骤完整正确，语言流利，操作熟练，包括病史记录/操作/回答咨询)。20个项目总分100分。

5.满意度调查。学生对教学活动的反馈通过昆明医科大学教学活动满意度调查表进行评估，由量表和开放性问题组成，讨论混合模拟教学的优缺点及改进建议。

二、结 果

1.与传统教学相比，引入混合模拟培训后学生病史采集、医患沟通、技能操作三项得分均显著增加(见表1)。

表1 两组学生技能考核情况比较

2.根据实验组学生对混合模拟教学反馈调查，大多数参与者将“培训目标明确”“活动涵盖培训目标”“培训难度符合本科生理解水平”“培训期间积极互动”“获取新的知识”和“咨询回答”项目为“非常好”和“好”。“时间管理”则被12.5%的参与者评为“差”。85%的学生将整体教学活动评为“非常好”至“好”(见表2)。

表2 医学生对混合模拟教学反馈调查[n(%)]

3.通过医学生对开放性问题的回答显示，大部分学生对混合模拟训练的反响积极良好，位列居前的评价包括：“培训项目组织条理性好”“考试风格有助于学习”“和模拟患者有大量的互动学习”“练习时间充裕”“辅导员非常有帮助和耐心”和“对实际工作有用”等。同时也有很多学生提出了下列需要改进的主题，例如“教学资源应提高视频质量”“持续时间/日程安排太长而且耗时”“相同的模拟患者和同样的问题应用于培训后测评将导致更多的死记硬背”和“在人体模型上练习后，允许学生在老师监督下对真实病人进行手术”等(见表3)。

表3 医学生开放式问题回答的主题和评论(n=120)

三、讨 论

1.混合模拟教学在妇产科设置的必要性。传统的培训模式使学生无法感受到患者自身隐私暴露时的心理状态以及患者在接受操作时的痛苦，缺少压力和责任，容易诱导学生忽略对患者的人文关怀以及保护患者隐私的意识，交流与沟通技能、职业素养、医学伦理等方面的培养必然是缺失的，而混合模拟培训恰好弥补了这一缺憾。本研究人群是四年级的医学生，他们之前没有接触过妇产科临床，经过HST后，学生可以和模拟病人在病史收集、医患咨询中实现互动，在沟通技巧、妇科检查和清宫术的实践操作方面获得全面的学习经验。具体化培训目标后，学生对学习内容高度重视，对知识的理解掌握明显提升。他们表示有信心在实习生阶段获得技能，并且对实际生活有实用性的技能表现出更大的学习兴趣。HST培训通过模拟病人导入临床情景，让学生以一名医师的角色主动参与到患者的临床诊疗活动中，迫使学生多看、多想、多问、多记忆，模拟病人的即兴演出鼓励学生在角色体验的过程中主动独立思考、处理问题，并在这一过程中建立临床思维、提高临床技能操作水平，因而学生对这种教学模式满意度较高。

2.妇产科学混合模拟教学课程建设思路。本研究中，培训项目获得一致好评的亮点是“目标清晰，活动组织有条理”。因此，培训课程建设首先应该分解目标，让每一个培训项目简单、目标明确；培训内容上紧紧围绕基本理论、基本知识、基本技能展开课程设计和教学。其次，培训教师要求有丰富的临床经验，熟知这个专业的重点、难点，能灵活地把专业知识和技能与人文知识有机地结合起来，形象地设计临床情境。模拟病人的表演至关重要，要根据不同演练项目的目的和适用范围，为医学生创建情境并提出问题引导学生思考，通过这种病例+引导式的教学，希望能够激发学生解决问题的好奇心。这都要求培训教师和模拟病人通过不断磨练积累经验，才能很好地驾驭培训课程。

3.教学过程存在的问题和思考。有一部分学生提到使用相同的模拟病人并在医患交流、实践操作和培训后测试中重复相同的问题，会导致死记硬背。因此，在实践中需要探索如何实现模拟病人的专业化建设，要有不同的人群分布、丰富多样的病种分布、熟悉疾病的临床表现和治疗、熟知操作流程，模拟患者需要承担知识的引导者、激励者的角色。同时应该考虑模拟病人在培训、考核过程中分组、交叉、设置不同问题提升学生的随机应变能力。有学生评论了视频质量，也提醒备课教师应该与时俱进，寻找更好的医学互联网资源，改进视听材料的音质画面，更好地满足学生的学习需求。还有一部分学生认为培训时间管理存在问题。在研究中，每一批学员从告诉他们要训练什么项目，阅读文献、观看视频、小组讨论、模拟病人医患交流、模型上练习到最后考核大约经历4～5天时间；并且考核要应用20个项目的客观结构评分表进行测试，历程冗长且非常耗时。这需要进一步优化培训流程和评价系统的可行性和适用性。

教师在混合模拟教学中应重视对学生问诊、查体内容和操作技巧提供反馈信息，并适时指导学生该怎么做。因此，教师角色上也发生了改变，由知识的传递者变为知识的设计者、流程的维护者、危机处理者和反馈总结者，这对授课教师的素质提出了更高要求。

混合模拟教学在妇产科临床教学中具有科学、灵活、多样、安全、可控以及能加强学生团队协作精神等一些优点[5]，但它只能解决一些临床上常见多发病的诊疗，而每位患者又有其特殊性和复杂性。因此，混合模拟教学是传统教学方法的补充，不能完全替代临床实习和真实的临床实践，而应将两者有机结合。

四、结 论

混合模拟教学是一种有效的教学策略，在理论学习和临床实践之间架起了一座桥梁，可以明显提高医学生对技能操作的信心和满意度，从而有可能促进妇产科本科临床教学质量的提高，其学习效果最大化及风险最小化为临床教学提供了广阔的平台和发展空间。但专业课程内容建设、师资队伍培养、教学质量评价的方式值得进行进一步深入研究。