睾丸恶性大细胞钙化型支持细胞瘤1例

魏连双 奎翔 易晓佳 华结 刘紫娟 许慧 危群 王燕

支持细胞瘤是一种睾丸性索/间质肿瘤，占所有睾丸肿瘤的比例不足1%[1]。睾丸支持细胞瘤分为非特殊类型、大细胞钙化型和硬化性支持细胞瘤，大部分睾丸支持细胞瘤属于非特殊类型。本文报道我院2016年5月收治的1例大细胞钙化型支持细胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor， LCCSCT)，并结合相关文献进行复习，以提高对LCCSCT的认识。

患者，男，31岁，因“左侧睾丸增大”于2016年5月16日入院。患者4个多月前无明显诱因发现左侧睾丸增大，大小约3 cm×4 cm，无疼痛、瘙痒及破溃，无尿频、尿急及尿痛，未行诊疗。3个月后，患侧睾丸增大至 4 cm×5 cm，伴患侧阴囊坠胀不适，遂于我院就诊。患者阴囊睾丸彩超检查示左侧睾丸增大、不均质回声结构(图1)，左侧精索非均匀性显著增粗并内部多发串珠状低无回声区。临床诊断：左侧睾丸、附睾占位，结核待排。行左侧睾丸根治性切除术。术中行快速病理检查，送检暗红质软组织1块，大小约2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm，局部伴钙化，术中诊断为睾丸恶性肿瘤，性索/间质来源可能。术后病检：睾丸大小为6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，内有一直径约2.5 cm的结节状肿块，边界不清，切面灰白，伴有钙化；附睾内见约2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的灰白色肿块；精索大小7.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，呈串珠样，切面结节状。标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色后，光镜观察。镜下见肿瘤组织与周围曲细精管界限不清，呈浸润性生长，并侵及附睾和精索(图2)。肿瘤间质呈黏液样，存在多灶钙化(图3)。瘤细胞排列呈多结节状、巢状、梁状、条索状或实性小管状；瘤细胞巢团间可见纤维结缔组织间隔。瘤细胞较大，圆形、卵圆形；胞质丰富，嗜酸性；核亦较大，圆形，核膜光滑，可见空泡状核，核仁突出。瘤细胞核异型性明显，病理性核分裂象易见。免疫组化染色显示α-inhibin(+)、S-100(灶+)、β-catenin(膜+)、CD10(+)、Ki-67(40%)、Vimentin(+)、CR(+)、CK5/6(+)、α-抗胰蛋白酶(+)，SMA、CD30、CK7、CK-L、CK20、Villin、Melan-A、HCG、CgA、Syn、CD56、AR、MC、D2-40、P63、PLAP、NSE、EMA、CEA均为阴性。病理诊断：(左侧)睾丸恶性支持细胞瘤(LCCSCT)，侵及附睾和精索。患者术后病情稳定。行化疗，具体方案不详，术后8个月死亡。

图1 超声示左侧睾丸体积增大，形态饱满，其内探及不均质回声结构，大小约3.7 cm×2.5 cm，边界欠清，形态欠规整图2 肿瘤细胞侵犯附睾(HE染色，×400)图3 肿瘤钙化灶(HE染色，×400)

讨论1980年Proppe等[2]首先描述了LCCSCT。2016年WHO泌尿系统和男性生殖系统肿瘤分类显示，1/3的LCCSCT患者伴有Carney综合征，Carney综合征是一种临床罕见的常染色体显性遗传性疾病，临床表现包括黏液瘤、点状色素沉着、内分泌功能亢进等一系列症状和体征，约60%为散发[3]。约60%～70%的Carney 综合征相关病例有PRKAR1A基因的遗传突变[4]。PRKAR1A基因位于17q22-24，被认为是肿瘤抑制基因，当其突变或缺失时会导致LCCSCT发生。部分散发性的病例亦可有PRKAR1A基因突变[5]。本例患者未伴随Carney综合征相关症状与体征，亦未行相关基因检测。LCCSCT大部分为良性、双侧发生(40%)的多灶性肿块，多发生于青年及儿童。LCCSCT镜下组织学特点：肿瘤基质呈黏液样或胶原样。瘤细胞巢由含有大片钙化的丰富纤维间质所分隔，钙化是本病的一个重要特征[1]。肿瘤细胞呈巢状、条索状和实性小管状分布，瘤细胞呈多边形或梭形，胞质丰富，部分嗜伊红颗粒状，部分瘤细胞胞质中可见小空泡；瘤细胞核圆形，核大空泡状，核仁明显，除恶性病例外，核分裂象少见；间质透明变性，常伴大量中性粒细胞。据报道，LCCSCT约17%为恶性[6]。恶性LCCSCT临床上表现为单侧发生的孤立的肿块，好发于成年人(平均年龄39岁)。LCCSCT恶性指征：直径大于4 cm，浸润性边界，细胞非典型性，核分裂象大于3/10 HPF，淋巴管血管侵犯，坏死，外生性生长[7]。恶性LCCSCT至少应包括上述两项指征。本例肿瘤直径虽仅3 cm，但肿瘤组织与周围界限不清，呈浸润性生长；细胞核异型性明显，病理性核分裂象多见；肿瘤间质呈黏液样，可见大量的钙化，并侵犯附睾，因而诊断为恶性LCCSCT。免疫组化特点：α-inhibin、S-100和SF1通常阳性，β-catenin核阴性表达。肿瘤细胞亦表达CK、Vimentin，EMA弱表达，不表达PLAP、AFP和HCG。S-100阳性可能与此类肿瘤的特征性钙化相关[8-9]。

鉴别诊断：①非特殊类型支持细胞瘤：普通型支持细胞瘤大多发生在中年人，平均年龄45岁。瘤细胞有椭圆、圆形或长形核，核仁不突出，核沟和核内包涵体不常见；胞质淡嗜酸或透明，即使有的细胞含有丰富的嗜酸性胞质，也仅是灶性，这与LCCSCT有所不同。LCCSCT好发于儿童、青少年，平均年龄16岁。镜下见相对大的多角形瘤细胞，排列成巢状和条索状，胞质嗜酸，瘤细胞核大、空泡状，核仁明显；间质透明变性，常伴大量中性粒细胞浸润和广泛钙化。②Leydig细胞瘤：镜下瘤细胞排列多为实性，亦可呈小梁状、黏液样、假滤泡结构并形成微囊，无管状结构及曲细精管内生长方式；肿瘤细胞边界清楚，嗜酸深染，圆形或卵圆形，可见核沟及透明胞质，约30%的病例可见Reinke结晶，瘤细胞内亦可见脂褐素[10]。免疫组化除α-inhibin(+)和 Vimentin(+)外，CD99和抗苗勒管激素也呈阳性，而S-100(-)可与LCCSCT相鉴别。③精母细胞性精原细胞瘤：2016年WHO泌尿系统和男性生殖系统肿瘤分类已将其更名为精母细胞瘤[3]。该肿瘤细胞之间黏附性小，间质少或水肿，水肿间质引起假腺样的结构，胶原条索包绕肿瘤。肿瘤通常由3型细胞组成[11]，主要的细胞为圆形，有不等量的嗜酸性胞质糖原不明显，核圆、染色质类似于精母细胞，有丝状或丝球状分布结构；第二种细胞小，核深染，无嗜酸性胞质，形似小淋巴细胞；第三种细胞为圆、椭圆或有核沟的单核细胞。VASA弥漫阳性可资鉴别[12]。

对于LCCSCT的治疗，目前主要采用手术切除睾丸及肿瘤。良性肿瘤预后好，恶性肿瘤预后差。