肾上腺囊肿的临床诊治体会

孙宏亮 张志强 王毅 王琦 刘睿 于德新

肾上腺囊肿是较少见的肾上腺良性疾病，尸检结果中其发病率约0.064%～0.180%，以单侧发病为主，女性多于男性，男女比例约1∶2[1]。大多数肾上腺囊肿无功能、无症状，故早期发现困难，多数病例为体检时偶然发现。2014年11月至2017年11月我院共收治肾上腺囊肿患者25例，对肾上腺囊肿的诊断、鉴别诊断及治疗有所体会，现结合相关文献复习报告如下。

对象与方法

一、一般资料

25例患者中男9例，女16例，男女比例约1∶1.8，年龄从1 h～68岁，平均年龄41.7岁。8例患者表现为腰痛，2例表现为腹痛，无症状体检发现13例，外伤后意外发现1例，因新生儿败血症发现1例。均为单侧，左侧 19例，右侧6例，左右侧比例为3.2∶1。超声检查：肾上腺区低回声，其中4例病灶囊壁可见不规则钙化。CT平扫+增强：20例患者表现为肾上腺区圆形或类圆形低密度影，肾上腺囊肿边缘光滑，壁薄，一般不超过3 mm，5例患者囊壁有点状钙化；21例囊肿为单房性，4例为多房性；直径3～14 cm；4例囊肿囊壁出现轻度强化。

二、治疗方法

25例患者中22例接受手术治疗，其中4例行腹腔镜下肾上腺囊肿切除术(经腹腔途径3例、经后腹腔途径1例)，18例行腹腔镜肾上腺囊肿去顶减压术(经腹腔手术10例、经后腹腔手术8例)。另3例采取保守治疗，定期随访。

结 果

22例手术患者术后恢复良好，无发热等围手术期并发症发生。术后病理：内皮性囊肿10例，其中血管瘤2例；假性囊肿11例；上皮性囊肿1例；未发现肿瘤源性囊肿和寄生虫性囊肿病例。术后随访10个月～4年，门诊复查B超均未见囊肿复发。3例保守治疗患者中， 1例新生儿患儿行经皮囊肿穿刺引流术，另2例患者选择定期随访，随访6个月未见囊肿明显增大。

讨 论

肾上腺囊肿一直被认为是发生率很低的良性疾病，但随着影像学诊断水平的提高和人们健康意识的增强，肾上腺囊肿的检出率明显提高。肾上腺囊肿男女比例约1∶2，单侧多见，左右侧发病无明显差异，发病年龄多为30～50岁。肾上腺囊肿的病因仍不清楚，其发病与肾上腺淋巴管阻塞扩张、肾上腺内血管膨胀扩张、肾上腺先天性发育异常、肾上腺组织出血或肿瘤内出血和寄生虫感染等原因有关。肾上腺组织出血多数由于应激、创伤、高血压、应用促肾上腺皮质激素及分娩等原因造成，而肿瘤内出血较少见[2]。

肾上腺囊肿分为假性囊肿、内皮囊肿、上皮囊肿和寄生虫性囊肿[3]。假性囊肿其内容物为浆液性或血性液体，有时可见血块或机化组织。主要是由于肾上腺组织或肾上腺肿瘤内部出血形成，还可能是由于肿瘤囊性退行性变、血管性肿瘤及先天畸形引起[4]。内皮囊肿又称单纯性囊肿，主要有3种类型：血管瘤性囊肿，囊壁间可见含铁血黄素沉着；淋巴管瘤性囊肿，因淋巴管膨胀扩张形成[5]；错构瘤性囊肿临床上少见，由肾上腺淋巴管扩张继发恶变造成。上皮性囊肿又称真性囊肿，包括胚胎性囊肿、肾上腺囊腺瘤、真性或潴留性囊肿3类[6]。寄生虫性囊肿较为少见，其中最常见的类型为包虫性囊肿。

肾上腺囊肿多无临床症状，多为偶然发现，症状主要取决于囊肿的大小及对周围脏器的挤压，较大囊肿压迫周围脏器可出现腰腹部不适及腰腹部肿块，左侧囊肿挤压胃肠道可引发消化道症状[7]，出血性囊肿可因发热、急腹症、甚至休克而就诊，极少数患者可因囊肿压迫肾动脉引起高血压，术后血压可恢复正常。另有少数肾上腺激素分泌增加者会有相应症状，本组2例伴肾上腺激素分泌增加的患者，均为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，但无明显相关表现，术后激素水平均恢复正常。

超声检查是发现肾上腺囊肿的有效方法，检出率在95%以上，多表现为肾上腺区低回声。CT检查是诊断肾上腺囊肿最可靠的方法，可检查出直径为1 cm的囊肿，CT表现为肾上腺区圆形或类圆形低密度影，囊肿边缘光滑，壁薄，一般不超过3 mm，部分患者囊壁可有点状钙化，囊肿多为单房性，少数具有多房性。如囊肿较大， MRI和 CT多平面重建可显示病灶与相邻组织器官的关系，有利于病灶准确定位[8]。

单纯性肾上腺囊肿的诊断并不困难，但当囊肿较大时，因肾上腺区空间较小，囊肿与周围脏器紧密相连，则需与周围脏器囊肿相鉴别，如肝囊肿、肾囊肿、脾囊肿和胰腺囊肿。超声、CT及MRI检查有助于鉴别诊断，彩超可见肾上腺囊肿于呼吸时随肾脏一起上、下移动，可与肝囊肿、脾囊肿及胰腺囊肿相鉴别[9]。CT增强检查基本可以明确囊性病变，CT三维重建可以明确囊肿与周围脏器的位置关系。当与胰腺囊肿鉴别困难时，可行血淀粉酶等相关检查。肾囊肿、肝囊肿及肾上腺囊肿均可行囊肿去顶减压术，而胰腺囊肿则需要行内引流术，由于肾上腺囊肿与胰腺囊肿手术方式的不同，术前与胰腺囊肿的鉴别诊断尤为重要。如术前不能明确来源，术中需充分探查，明确囊肿来源后再决定手术方案。

肾上腺囊肿虽属于良性病变，但有约7%的假性囊肿因肿瘤内出血导致，主要为嗜铬细胞瘤、肾上腺转移癌等[10]，CT平扫为囊性，稍高密度伴斑点状钙化，增强扫描肿瘤性囊肿的囊壁均有不同程度的强化，可予以鉴别。当出现以下情况时，应高度怀疑恶性囊肿的可能， 如超声检查囊肿内为混杂性回声、CT显示有斑点状钙化、血沉较高、肾上腺动脉造影提示新血管形成等， 经皮穿刺细胞学检查可明确诊断[11]。

肾上腺囊肿生长缓慢，对于无任何症状且直径<3 cm的囊肿，多予以保守治疗，定期随访。手术治疗方式有传统开放手术和腹腔镜手术，由于腹腔镜手术具创伤小、术后恢复快等诸多优点，近年来肾上腺手术基本采用腹腔镜手术。腹腔镜手术主要有经腹与经腰两种途径，对于右侧肾上腺囊肿，囊肿较大或靠近肝脏位置，我科多采用经腹途径，经腹途径具有空间大的优点，可以充分游离囊肿周围组织，避免对肝脏的损伤[12]；对于左侧肾上腺囊肿，一般采用经腰途径，可避免损伤或干扰腹腔脏器，且具有不破坏腹膜的优点[13]。术前明确排除肿瘤可能性后，可行后腹腔镜肾上腺囊肿去顶减压术，抽吸囊液后，切除大部分囊壁，为保留肾上腺实质允许有少许囊壁残留。

总之，肾上腺囊肿是发病率较低的良性疾病，具体病因不清，多数患者无明显临床症状，因肾上腺出血及肿瘤性出血导致急腹症而就诊的患者，容易被误诊，故术前需要完善相关检查明确诊断，排除其他相邻脏器囊肿及肾上腺肿瘤源性囊肿，少数患者需术中探查才能明确诊断，相关内分泌指标可作为诊断参考。目前对于肾上腺囊肿的手术主要通过腹腔镜肾上腺囊肿去顶术，手术创伤小，恢复快，可保留肾上腺实质，预后良好。