幽门梗阻患者双导丝辅助内镜下植入鼻空肠管1例

温 泉 张 皓 张发明

南京医科大学第二附属医院消化医学中心(210011)

病例：患者男性，30岁，因“肛门疼痛2年，上腹痛半年伴上腹胀3个月”于2018-11-23入院。患者2年前出现肛瘘，先后于外院行肛瘘手术和诊断性抗结核治疗，均无好转。2018年5月因上腹部隐痛于南京医科大学第二附属医院行肠道MR成像(MRE)示胃窦部胃壁、十二指肠、末段回肠增厚，肛管约6点钟方向肛瘘；胃镜检查见胃窦大弯侧可疑瘘口(图1)，十二指肠球部狭窄；结肠镜检查见末段回肠多发溃疡，呈节段性分布。根据我国炎症性肠病(IBD)诊治共识[1]，诊断为克罗恩病(蒙特利尔分型A2、L1+L4、B2p)。当时未能成功于胃镜直视下置入鼻空肠管，转由介入放射专家于X线透视下置管成功。经此管给予单次粪菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)和3个月肠内营养，患者病情明显好转，予拔除鼻空肠管，口服安素®部分肠内营养，并加用口服硫唑嘌呤。3个月后，患者出现上腹胀，伴反酸、恶心，呕吐2次，自行停用硫唑嘌呤。既往无特殊病史。

入院体格检查：腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块。实验室检查：hsCRP 10.3 mg/L，ESR 24 mm/h，余未见异常。患者加入医院研究克罗恩病患者MRE肠道准备方法的临床试验，目的为比较鼻空肠管持续注入和分次口服肠道充盈对比剂对MRE成像医患共满意度的影响[2]。遂于麻醉下行中消化道途径经内镜肠道植管术(transendoscopic enteral tubing, TET)。沿鼻腔插入带有固有导丝的TET管(FMT-DT-N-27/1350, 2.7 mm×135 cm，南京法迈特科技发展有限公司)，于胃镜直视下进入食管和胃内，见胃窦大弯侧原可疑瘘口处明显瘢痕形成，幽门口狭窄，胃镜未能通过狭窄的幽门口。使用斑马导丝(M00556580, 0.89 mm×450 cm, Boston Scientific)，从TET管的体外接口处插入管内，调整TET管至狭窄幽门口处，插入斑马导丝进入十二指肠，继续在斑马导丝引导下采用“进镜带管插入法”顺利插入TET管至小肠近段，以钛夹将TET管位于25 cm刻度的固定线环固定于幽门口旁，先完全拔出斑马导丝，再拔出TET管固有导丝至胃内，继续退镜至体外，再退出TET管固有导丝(图2)。术后X线透视见TET管远端位于空肠近端(图3)，顺利用于管内注入肠道充盈对比剂，完成MRE肠道准备、经管内短期肠内营养和FMT维持治疗。

讨论：本例克罗恩病患者病变累及胃窦、幽门等部位，第一次通过鼻空肠置管完成FMT并行肠内营养治疗3个月，患者病情明显缓解。本次植管目的除MRE的肠道准备外，还包括根据临床指导推荐于距第一次FMT后3个月进行重复FMT维持治疗[3]。因此，患者需有效解决FMT的重复给入途径问题。

鼻空肠管的常规置入方法包括盲插、X线透视引导、电磁引导、传统内镜辅助等。传统内镜辅助置管过程存在不少缺点，如插入后需通过X线透视确认位置时医师和患者难以避免X线辐射、插管过程中易滑出、导丝或管道会盘曲在胃内等，患者痛苦大、耗时长，麻醉风险加大。笔者团队最近报道的快速植入鼻空肠管技术，即中消化道途径TET旨在解决上述问题。该技术于2018年首次报道，具有快捷、高效、安全的优势，临床研究显示植管成功率为98.8%，且操作简单，低年资内镜医生训练10例即进入技术平台期，无需口鼻交换，全程无需X线引导，插管时间最短1.4 min，平均(4.2±1.9)min，无严重不良反应发生，患者满意度为96.5%[4]。然而，本例患者因幽门不完全梗阻，采用常规操作方式置管未获成功，遂结合斑马导丝的引导作用与TET管内置固有硬导丝的支撑作用，即利用双导丝的优势成功植入鼻空肠管，避免了耗材的浪费、患者转行介入放射置管的痛苦以及相关医疗资源的消耗。不过，本例患者植管过程中在使用斑马导丝通过十二指肠时没有借助X线监视，是因为操作者熟悉该患者病情，已知其既往十二指肠病变情况，判定可安全地直接使用斑马导丝引导。虽然本文提供了患者植管术后X线透视明确植管位置的图片，但中消化道途径TET一般不需要、亦不推荐常规使用X线透视验证。总之，本例幽门梗阻患者经双导丝辅助，成功地于内镜下植入中消化道TET管，为类似病例植入鼻空肠管的优选决策提供了参考依据。

图1 2018年5月胃镜检查见胃窦大弯侧一可疑类圆形瘘口

A：胃窦大弯侧原可疑瘘口(2018年5月发现)处明显瘢痕形成；B：幽门口狭窄；C：斑马导丝插入TET管内；D：斑马导丝引导下插入TET管至小肠近段；E：使用钛夹将TET管固定线环固定于幽门口旁，可见TET管内斑马导丝，拔出斑马导丝；F：拔出TET管内固有硬导丝至胃内

图2 双导丝辅助中消化道途径TET(2018年11月)

图3 X线透视见TET管远端位于空肠近端，胃窦见固定钛夹