急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿的早期诊治分析

陈斌 杨少锋 李永生 罗丽兰

[摘要]目的 探究急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿早期诊治的效果。方法 回顾性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为对照组（保守治疗）和观察组（血肿清除术），每组各20例，比较两组患者的确诊时间与部位、预后情况及住院时间。结果 两组患者的确诊时间及确诊部位占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的恢复良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早期确诊急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿并选择有效的治疗方式是促进患者预后改善的关键。

[关键词]急性硬膜下血肿;去骨瓣减压术;进展性硬膜外血肿;保守治疗;预后

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0092-03

急性硬膜下血肿是创伤性颅脑损伤中最常见的颅内血肿[1]，临床发生率为70%左右，在额颞顶区多发，具有病情发展快且严重、死亡率高的特点。急性硬膜下血肿患者一般会伴有脑挫裂伤、硬膜外血肿等其他颅内外伤性疾病，早期进行急救、诊断和规范化治疗能促进急性硬膜下血肿患者预后的改善，但是减压术后对侧进展性硬膜外血肿的出现会对预后效果产生不利影响，因此临床早期诊治对侧进展性硬膜外血肿十分重要。本研究回顾性分析我院收治的40例急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿患者的临床资料，旨在研究急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿的早期诊治效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为对照组和观察组，每组各20例。对照组中，男14例，女6例;年龄23～57岁，平均（37.52±5.19）岁;致伤原因：交通事故致伤15例，坠落伤5例;受伤部位：枕顶部13例，颞部7例;入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分：3～5分3例，6～8分13例，9～11分4例。观察组中，男15例，女5例;年龄22～58岁，平均（37.59±5.24）岁;致伤原因：交通事故致伤17例，坠落伤3例;受伤部位：枕顶部14例，颞部6例;入院时GCS评分：3～5分2例，6～8分15例，9～11分3例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、受伤部位、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.1.1纳入标准  ①所有患者均符合急性硬膜下血肿诊断标准，经CT或MRI检查确诊;②入院时GCS评分3～11分，平均（7.60±2.70）分;③均采用急性硬膜下血腫清除+去骨瓣减压术治疗;④所有患者及家属均知情同意，自愿加入本研究。

1.1.2排除标准  ①合并心肝肾等严重躯体疾病者;②有手术禁忌者;③GCS评分低于3分者。

1.2方法

诊断：在受伤后进行CT扫描，扫描时间在2 h内，平均时间为（1.05±0.17）h。首次CT检查扫描结果显示40例患者均为单侧额颞部急性外伤性硬膜下血肿，且均存在蛛网膜下腔出血，中线结构偏移>10 mm者20例，偏移5～10 mm者14例，<5 mm者6例;环池消失者16例，受压者19例，环池存在者5例。

治疗方法：40例患者入院后均接受急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术治疗，采用标准翼点入路去骨瓣减压术式，依据CT定位血肿位置，彻底清除坏死的脑组织和硬膜下血肿，彻底止血，对硬膜进行减张缝合。

当急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后患者出现脑组织张力增高情况时，复查头颅CT，40例患者均确诊为对侧进展性硬膜外血肿，两组对侧进展性硬膜外血肿患者的治疗方法如下。对照组：实施保守治疗，早期头部冰敷3 d，静脉滴注6-氨基已酸（辽宁王牌速效制药有限公司，国药准字H21020049，规格：10 ml：2 g）6 g，1次/d，持续使用3 d。根据患者的实际情况采用甘露醇（昆明南疆制药有限公司，国药准字H53020746， 规格：100 ml：20 g）125～250 ml治疗，2～4次/d。予以抗生素，静脉滴注青霉素（山西联邦制药有限公司，国药准字H14022390，规格：80万U）480万U，2次/d。观察组：在确诊后均行开颅硬膜外血肿清除术，依据CT定位血肿位置，彻底清除硬膜外血肿，常规行硬膜剪开探查，根据患者颅内压情况确定硬膜外血肿侧骨瓣保留与否。术后次日复查头颅CT，显示对侧进展性硬膜外血肿清除效果满意。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者在急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后对侧进展性硬膜外血肿的确诊时间、确诊部位（颞顶部、枕顶部、额颞部）。采用GOS评估两组患者的预后情况，1分表示死亡;2分表示处于植物生存状态;3分（重度残疾）表示存在认知及躯体障碍，丧失生活自理能力，需他人照料;4分（轻度残疾）表示患者可独立生活，对日常生活影响较小;5分（恢复良好）表示存在或不存在轻微残疾，可正常生活和工作。并记录两组患者的住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者确诊时间的比较

观察组患者的确诊时间为（4.52±1.87）h，对照组患者的确诊时间为（4.69±1.95）h;两组患者的确诊时间比较，差异无统计学意义（t=0.281，P=0.780）。

2.2两组患者确诊部位占比的比较

两组患者的确诊部位占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组患者预后情况的比较

观察组患者的恢复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组患者住院时间的比较

观察组患者的住院时间为（22.72±8.10）d，显著短于对照组的（27.54±8.23）d，差异有统计学意义（t=2.254，P=0.030）。

3讨论

近年来随着CT在临床中的广泛应用，急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后患者并发对侧进展性硬膜外血肿的检出率在不断提高，有助于临床尽早采取相应的治疗措施，通过头颅CT能够较好地进行早期诊断和及时处理，进而促使患者的治疗结果和预后得到改善。急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后并发对侧进展性硬膜外血肿的机制比较复杂，临床认为受力侧颅骨骨折是主要影响因素[2-4]，其会刺破硬膜中动脉及分支，出血聚集在硬膜外腔后形成硬膜外血肿，而早期难以发现，采用急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术进行治疗会减轻颅内压力，促使对侧损伤血管受压作用消失[5]，受力部位的出血源开始出血，逐渐形成进展性硬膜外血肿;另外血纤溶功能亢进是术后对侧进展性硬膜外血肿发生的诱发因素，因此在临床诊断中，若是发现患者的冲击部位存在颅骨骨折情况，应在急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后高度警惕受力部位对侧进展性硬膜外血肿的形成。

急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后一般在2 h后可发现脑组织张力增高，通过头颅CT复查能够进行明确诊断，对出血部位、出血量进行明确，并评估脑组织的状态[6-8]，便于及时进行相应的处理。本研究结果显示，两组患者的对侧进展性硬膜外血肿确诊时间及确诊部位占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），均在未出现恶性颅内高血压之前确诊，并接受了治疗;临床CT检查结果显示，减压术后对侧进展性硬膜外血肿以颞顶部、枕顶部最为多见，少数发生在额颞部。两组患者在经过头颅CT复查并掌握对侧进展性硬膜外血肿情况和颅内状态后，实施相应的治疗。对照组患者的血肿量<20 ml，因此可通过保守治疗促进血肿吸收，虽大部分病例血肿可基本吸收，但过程缓慢，治疗时间长，容易出现其他并发症[9-11]，导致预后效果不佳;观察组患者的血腫量>20 ml，采用血肿清除术能够彻底清除血肿，治疗时间短，可防止脑组织出现继发损伤[12-13]，降低并发症发生率，改善患者的预后效果[14-16]，缩短住院时间。本研究结果显示，采用血肿清除术的减压术后对侧进展性硬膜外血肿患者恢复良好率更高，分析原因在于减压术后对侧进展性硬膜外血肿的确诊时间早，利用头颅CT可明确血肿情况，且采用手术快速清除血肿能够减少对脑组织的持续损伤，降低颅内压，取得良好的治疗效果，改善了患者的预后。

综上所述，头颅CT有助于急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后早期诊断对侧进展性硬膜外血肿，便于临床尽快实施相应的治疗措施，提高临床预后效果。

[参考文献]

[1]胡少杰，陈凯鹏，杨振年.比较微创引流术与开颅术式在治疗脑外伤硬膜外血肿患者中的临床效果[J].现代诊断与治疗，2016，27（14）：2653-2655.

[2]尤朝国，林中啸，盛汉松，等.儿童外伤性后颅窝硬膜外血肿的临床特征和治疗体会（附47例报告）[J].中华神经外科杂志，2016，32（6）：596-597.

[3]康中山，卜月梅，冯振中，等.急性外伤性硬膜外血肿患儿微创穿刺血肿清除的疗效分析[J].海军医学杂志，2017， 38（6）：538-540.

[4]张章，熊左隽，范明波，等.单侧和双侧慢性硬膜下血肿的临床特点分析[J].中国现代医学杂志，2017，27（8）：71-75.

[5]李野，陈晶，高忠文，等.颈椎前路手术后早发性硬膜外血肿的早期诊断和治疗[J].中华骨科杂志，2016，36（17）：1076-1084.

[6]王林林，李宗正，杨振兴，等.小儿外伤性硬膜外血肿的临床分析[J].中华神经外科杂志，2015，31（9）：940-941.

[7]Xiao B，Ma YB，Ma ZX，et al.Could a traumatic epidural hematoma on early computed tomography tell us about its future development？A multi-center retrospective study in China[J].J Neurotraum，2015，32（7）：487-494.

[8]叶党华，黄俊红，全建波，等.标准外伤去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：88-89.

[9]洪加源，刘强，黄丽萍.腰椎后路减压内固定术后硬膜外血肿形成的原因及诊治[J].临床骨科杂志，2015，18（4）：414-417.

[10]李长华.微创引流术治疗脑外伤硬膜外血肿患者的临床效果[J].医疗装备，2017，30（13）：103-104.

[11]Yamada K，Abe Y，Satoh S，et al.Large increase in blood pressure after extubation and high body mass index elevate the risk of spinal epidural hematoma after spinal surgery[J].Spine，2015，40（13）：1046-1052.

[12]石敬增.微创引流术治疗脑外伤硬膜外血肿的效果探析[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（4）：874-876.

[13]聂晓枫，董晓建.去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合术治疗巨大硬膜外血肿临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（10）：21-22.

[14]吴良发，袁从华，孙宇，等.外伤性进展性硬膜外血肿的手术治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（11）：705-706.

[15]夏天，孙宇，王少波，等.颈椎后路手术后有症状硬膜外血肿及其危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（2）：118-123.

[16]薛丹丹，李杨，李亭亭.颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿临床分析[J].医学影像学杂志，2015，25（8）：1449-1450.

（收稿日期：2018-09-10  本文编辑：任秀兰）