腮腺肿瘤切除术后并发症预防Meta分析的汇总评价

李晓保 邬兰 王阅春 赵德路 朱有家

[摘要]目的 对预防腮腺肿瘤切除术后并发症的Meta 分析进行汇总评价。方法 检索PubMed、Cochrane Library、CNKI和WanFang Data关于腮腺肿瘤切除术后并发症预防的Meta分析，检索时间为建库到2018年9月12日。按照纳入标准筛选文献、提取资料，采用 AMSTAR量表评价纳入研究的质量。结果 共纳入 24个研究，探讨13 种干预措施对预防腮腺肿瘤切除术后并发症的效果。AMSTAR质量评价结果显示，3个高质量研究，16个中等质量研究，5个低质量研究。结论 本研究所涉及的干预措施对 Frey 综合征、涎瘘/积液、面部畸形预防有一定的效果，对术后复发、感染无明显效果，对面神经麻痹的疗效不确定;此外，仍然需实施严谨和规范的原始研究、直接比较 Meta 分析/系统评价或间接比较网状Meta分析，为临床提供更可靠、全面的证据。

[关键词]腮腺肿物;并发症;预防;Meta分析;AMSTAR;汇总评价

[中图分类号] R781.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0008-05

唾液腺肿瘤是口腔颌面外科常见疾病，75%～85%源于腮腺，而腮腺肿瘤70%～80%为良性肿瘤。腮腺良性肿瘤以手术切除为主要治疗手段，由于腮腺组织结构特点及毗邻关系，导致术后易发生多种并发症，如Frey综合征、肿瘤复发、面神经麻痹、涎瘘、面部畸形、术区血肿感染等，在一定程度上影响了患者的生活质量[1]。改进手术方式、术中植入生物材料、术后干预等措施可降低并发症发生率，有研究[2-25]对腮腺肿瘤切除术后并发症的预防进行系统评价/Meta分析，为进一步评估相关证据的可靠性，本研究通过对腮腺肿瘤切除术后并发症预防的Meta分析进行汇总评价，以期为临床提供参考。

1资料与方法

1.1 纳入与排除标准

依据PICOS原则，纳入标准如下。①研究对象：腮腺良性肿物切除术患者。②干预措施：试验组采用某类外科手段或非外科手段;对照组采用其他手段、安慰剂或空白对照。③结局指标：Frey综合征、肿瘤复发、面神经麻痹、面部畸形、涎瘘、血肿、术区感染等术后并发症。④研究类型：系统评价/Meta分析。排除标准：①研究对象包含腮腺恶性肿瘤患者;②同一研究中心重复发表的研究。

1.2检索策略

检索PubMed，The Cochrane library，CNKI，WanFang Data并追溯纳入研究的参考文献。检索时间为建库到2018年9月12日。以PubMed和CNKI为例，检索策略如下：PubMed检索策略：#1 parotid、#2 parotid gland、#3 parotid neoplasm、#4 parotid tumor，#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4;#6 surgery、#7 dissection、#8 excision、#9 parotidectomy，#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9;#11 systematic review、#12 meta-analysis、#13 pooled analysis，#15 #5 AND #10 AND #14。CNKI检索策略：#1腮腺、#2腮腺区肿物、#3腮腺肿瘤，#4 #1 OR #2 OR #3;#5手术、#6切除，#7 #5 OR #6;#8系统评价、#9 Meta分析、#10元分析、#11循证评价，#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11、#13 #4 AND #7 AND #12。

1.3 资料提取

由两位评价员独立对纳入研究进行数据提取并交叉核对，分歧处讨论解决，不能达成共识则由第三位评價员参与讨论。本研究数据提取的内容包括：纳入研究的第一作者、发表年份、研究数量、研究类型、样本量、干预措施、结局指标、效应量。

1.4 纳入文献的质量评价

采用AMSTAR评价Meta分析质量，将AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews）量表的 11 个评价条目添加至RevMan 5.3的风险偏倚评价表中，并根据研究质量，将AMSTAR量表中评价标准“是”“否”及“未采用”“不清楚”分别对应为风险偏倚评价表中“低风险”“高风险”“未知风险”，最终质量评价结果以风险偏倚图展示。按符合程度评价研究的质量等级：“低风险”的条目≥9 条为高质量;“9条<低风险”的条目≥7 条为一般质量;“低风险”的条目<7 条为低质量。

1.5 统计学方法

采用描述性分析方法进行统计分析。

2结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索及追踪相关文献最终获24篇文献，见图1。

2.2 纳入研究的一般特征

共纳入24项研究[2-8， 10-26]，见表1。

2.3 纳入研究质量评价

图2（见封四）为根据AMSTAR量表制作的风险偏倚图，表1总结了纳入研究满足条目数，由图 2 及表1可知，纳入研究的质量参差不齐：高质量研究3项[10，15，22]，一般质量研究16项[3-7，11，13，14，16-18，20， 21，24-26]，低质量研究5项[2，9，13，19，23]。

2.4术后并发症的预防

2.4.1 Frey综合征  22项研究[2-6，8，11-12，14-17，19-26]报告了8种干预措施预防Frey综合征的疗效，见图3。

2.4.2 面神经麻痹/面瘫  12项研究[4-5，7-8，11，13-15，17，20-22]报告了6种干预措施预防面瘫的疗效，见图4。

2.4.3 肿瘤复发  8项研究[3，8，11，13-15，20，22]报告了3种干预措施预防肿瘤复发的疗效，见图5。

2.4.4 涎瘘/积液  9项研究[4，5，11，13，15，18，20，21，23]报告了5种干预措预防术区涎瘘/积液的疗效，见图6。

2.4.5 血肿  5项研究[4-5，18，21，23]报告了3种干预措施预防术区血肿情况，见图7。

2.4.6 面部畸形  3项研究[5，11，19]报告了4种干预措施预防面部畸形的情况，见图8。

2.4.7 感染  3项研究[4，18，23]比较了两种措施预防术后感染情况，见图9。

2.4.8 其他  2项研究[11，17]报告了其他并发症，见图10。

3讨论

由于腮腺特殊的组织学及解剖学特点，腮腺肿瘤切除术后并发症发生率较高，目前所采取干预措施主要是减少医源性损伤，保护正常组织，对并发症行对症处理，改善预后[27]。随着对腮腺肿瘤认识的加深及诊疗水平的提高，多种干预措施被用于提高患者术后生活质量，如手术切口、手术方式的改良，术中对周围组织的保护、术后非外科手段干预[28]。本研究通过全面检索不同干预措施预防腮腺术后并发症的Meta分析或系统评价，共讨论13种干预措施对腮腺肿瘤切除术后7种主要并发症的疗效。干预手段主要包括改良手术方式：ECD、PSP、SP，证据表明：ECD、PSP较SP术后发生Frey综合征、面神经麻痹、涎瘘/积液的风险降低，且PSP预防术后面部畸形及耳大神经的效果也优于SP;但是这三种术式对肿瘤复发的效果无明显差异。术中辅助处理方式：置ADM、SMCF、TSE，保留SMAS、PMF、耳大神经，证据表明：置ADM、SMCF、TSE、保留SMAS、PMF、耳大神经均对预防Frey综合征有明显效果，且术区植入SMCF可以改善术后面部畸形状况;而术中保留或切除耳大神经对术后面神经麻痹无明显影响，是否保留PFM对肿瘤的复发也无明显影响。术后干预：通过药物或理疗减少并发症的发生，如负压引流、注射肉毒素A、术后面神经护理。证据表明：负压引流预防术后涎瘘/积液、血肿、感染效果明显优于开放式引流;注射肉毒素A可以降低Frey综合征的发生率;术后面神经护理可以降低暂时性面瘫的发生率，但对永久性面瘫的效果不明显。

风险偏倚图显示，纳入研究完成度较高和完成度较低的条目都比较集中;国内外期刊的研究质量总体未见明显差距，但具体条目有差异，主要表现在国内“发表偏倚的评估”较国外研究报告质量高，但“利益冲突的报告”较国外质量低。由此反映出：①可能受限于杂志编辑要求不同或研究者对Meta分析/系统评价规范熟知程度的差异;②纳入研究绝大部分未提供前期方案，前期方案可以通过专门的注册平台进行，报告注册方案可使其研究过程尽可能严格和精细;③国内期刊“利益冲突的报道”意识需提高，明确报告资助来源有助于證据使用者判断研究的设计、执行和报告是否受利益冲突的影响。本研究存在以下局限性：①纳入研究质量多位于中、高等水平，无研究达到完全规范水平，且汇总评价采用定性分析方法，结果应谨慎看待;②研究中同一结局指标涉及多种干预措施，而纳入研究均为直接比较的证据，无间接比较或网状Meta分析研究，因此未提供多种干预措施之间的疗效差异;③汇总评价、Meta分析/系统评价均属回顾性研究，滞后于原始研究，可能遗漏最新的相关证据，或某些干预措施尚未被制成Meta分析/系统评价;④纳入研究单纯讨论了干预措施对术后并发症的疗效，未考虑肿瘤的位置、大小、范围、病理分型的差异，本次汇总评价也未能进行更为细致全面地讨论，因此临床适用性受到一定限制。

综上所述，本研究所涉及的干预措施对Frey 综合征、涎瘘/积液、面部畸形的预防有一定的效果，对术后复发、感染可能无明显效果，而关于面神经麻痹的证据仍需进一步探究。本研究可为临床提供参考，但应结合患者的经济状况、肿瘤大小、位置及周围组织关系等情况进行循证决策。此外，笔者认为未来仍然需要开展严谨规范的原始研究、直接比较Meta分析/系统评价或间接比较网状Meta分析，为临床提供更可靠、全面的证据。

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（收稿日期：2018-12-04  本文编辑：许俊琴）