改良法治疗急性泪囊炎导致前部眶蜂窝织炎的临床观察

朱昭亮，田冰玉，马波，张华，陈涛

急性泪囊炎是眼科泪道疾病的急症。由于泪总 管及泪囊的解剖特点，急性泪囊炎产生的脓液无法正常通过上下泪小管进行引流，同时存在骨性泪道狭窄或鼻部疾病所致鼻泪管开口阻塞，导致集聚的泪液和脓液给细菌带来一个天然的繁殖场所。感染常常向泪囊周围扩散，引发眶前部组织感染，甚至引发眶深部蜂窝组织炎、眶内脓肿可能。因为眼部和鼻部的静脉没有静脉瓣，感染若经眼静脉回流至海绵窦会引发颅内海绵窦感染，严重可危急生命[1]。针对这种急症，目前常规临床治疗方法是全身应用抗生素抗感染[2]，根据病情酌情应用糖皮质激素抗炎，局部理疗，或经皮肤切开泪囊引流脓液治疗。大部分患者的感染都能得到控制，但是由于感染期皮肤切口遗留严重的瘢痕，给患者面貌带来严重的影响，这对患者造成严重的心理影响。因此，为了优化治疗方法，避免遗留颜面部严重的瘢痕，并且有效合理的控制感染，采用全身广谱抗生素抗感染联合急性期经上泪小管引流抽吸泪囊内脓液、泪囊内注药的方法治疗急性泪囊炎导致的眼部眶蜂窝组织炎治疗效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年3月至2017年11月于我院门诊就诊的急性泪囊炎合并前部眶蜂窝组织炎的患者，纳入患者26例（26只眼），随机分为常规组和改良组。常规组 13 例（13 只眼），平均年龄（33.23±19.40）岁，平均发病天数（9.31±2.21）d；改良组 13 例（13 只眼），平均年龄 （33.31±18.67）岁，平均发病天数（9.62±1.98）d。2组资料统计学上无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准

急性泪囊炎合并前部眶蜂窝组织炎的诊断标准[3]：①泪囊区红、肿、热、痛；②伴有眼睑皮肤、鼻根部及同侧颜面不同程度肿胀；③结膜囊脓性分泌物，伴或不伴有球结膜充血水肿；④伴或不伴有耳前淋巴结肿大及压痛；⑤可有体温升高，血白细胞和C反应蛋白增高或不升高；⑥眼眶CT显示眶膈前软组织弥漫炎性改变，泪囊增大，可有副鼻窦的炎症（图 1）。

纳入标准：眼眶CT检查符合泪囊炎合并前部眶蜂窝组织炎的表现者。

图1 泪囊炎患者眼眶CT图。1A眼眶CT平扫，可见眶膈前部软组织炎症改变（黄色箭头），合并副鼻窦炎症表现（蓝色箭头）；1B眼眶CT冠状位，见副鼻窦炎症表现（蓝色箭头）。1A和1B蓝色箭头标注的病灶为同一个病灶的不同截面表现

排除标准：眶内深部感染及非急性泪囊炎引起的前部眶蜂窝组织炎者。手术排除标准，泪囊CT显示泪囊消失泪囊甚小者；伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤者。

1.3 治疗方法

常规组予全身广谱抗生素抗感染联合红光局部理疗治疗，待感染得到控制后，泪囊区仍然局限红肿者，给予经皮肤穿刺抽取泪囊内脓液治疗。

改良组予全身广谱抗生素抗感染联合红光局部理疗治疗（同常规组），急性期经上泪小管引流抽吸泪囊内脓液，泪囊内注射妥布霉素注射液0.1ml（4mg），每日1次，连续抽吸注射，直到感染得到控制后，再予泪囊内注射妥布霉素注射液0.1 ml+地塞米松注射液0.2 mg治疗3 d。

全身广谱抗生素用法为青霉素皮试阴性，选用美洛西林舒巴坦静脉滴注，成人3.75g，儿童75mg/kg，每日2次；若青霉素皮试阳性，改用克林霉素静脉滴注，成人0.6 g，每日2次，儿童25 mg/kg，每日3次。

1.4 观察指标

治疗时间长短：对比2组从开始治疗至眶蜂窝织炎红肿热痛消退所用的时间长短。

治疗综合效果得分包含以下内容：①泪囊区红、肿、热痛有无消退；②颜面部、鼻根部及同侧颜面部红肿有无消退；③无溢泪；④泪道冲洗是否通畅；⑤泪囊区皮肤有无自遗留瘢痕。

1.5 疗效标准

目前急性泪囊炎合并眶蜂窝组织炎的疗效判定还无专家共识，结合本院多年的治疗经验及以往多个文献的共识[4-8]，将本次治疗结果判定如下：①泪囊区红、肿、热痛消退记1分，好转0.5分，无效0分；②颜面部、鼻根部及同侧颜面部红肿消退记1分，好转0.5分，无效0分；③无溢泪记1分，溢泪好转0.5，溢泪0分；④泪道冲洗通畅记1分，通而不畅记0.5分，不通0分；⑤泪囊区皮肤无自遗留瘢痕1分，遗留瘢痕0分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对所有数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗时间

常规组治疗时间为（11.15±1.58）d，改良组治疗时间为（6.15±0.98）d，2 组比较，改良组的治疗时间明显较常规组短（P＜0.01）（表 1）。

2.2 治疗综合效果得分

改良组患者的红肿痛消退，儿童泪道冲洗通畅率100%，成人65%通畅，颜面部未留下皮肤瘢痕。常规组患者的红肿痛基本消退，儿童泪道冲洗45%不通畅，成人泪道100%不通畅，30%患者颜面部形成较大瘢痕，瘢痕收缩或许会形成瘢痕性睑外翻还需观察（表1）。改良组明显优于常规组，本次实验最小年龄7岁，最大年龄65岁，在此年龄段内的患者局取得较好的疗效（图2A，2B）。治疗综合效果得分比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

上下泪小管合并为泪总管进入泪囊，泪总管泪囊入口处存在粘膜皱褶，在泪囊扩张的情况下形成单向类瓣膜结构[9]，泪囊内的泪液及感染后形成的脓液不能由上下泪小管引流，加之泪囊下方鼻泪管为骨性结构，有些人天生狭窄，鼻泪管开口处存在hasner瓣膜，鼻部疾病造成鼻泪管开口处粘膜水肿，或脓性粘稠分泌物阻塞，从而造成泪囊内形成死腔，正因为这种解剖特点，细菌繁殖感染易向周边扩散，同时眼部及鼻部静脉缺乏瓣膜，感染极易向颅内海绵窦扩散，所以感染在急性期就必须尽早得到控制。传统的治疗方法在急性期不进行泪囊冲洗，仅仅全身给予抗生素治疗，感染局限后再经皮肤切开引流，但是急性泪囊炎引发的眶蜂窝组织炎因为泪囊的腔性结构，抗生素无法到达腔内，无法有效控制细菌繁殖，所以经常全身应用抗生素效果不佳，延长抗生素使用的时间，炎症感染得不到有效的控制，部分患者形成皮肤破溃或者形成皮肤窦道，造成皮肤瘢痕，以致颜面部容貌损害以及瘢痕性眼睑外翻等疾病。鉴于泪囊独特的解剖位置，加之近些年来鼻内镜的应用，临床医师开始尝试经鼻泪囊-鼻腔吻合术（DCR）来引流急性期泪囊内的脓性分泌物取得很好的疗效[5,8,10]，但急性期鼻粘膜、泪囊粘膜水肿及炎症的纤维增殖，均可能降低手术的成功率。

表1 两组患者治疗时间及治疗效果比较（x¯±s）

图2 改良组治疗前后对比图。2A 8岁男孩发病1周时外观（左图），治疗5天后的外观 （右图）；2B 54岁女性患者发病10天外观 （左图），治疗5天后外观（右图）

由于泪囊内大量脓液，使泪囊增大，泪总管泪囊开口处于闭合状态，因此冲洗针头进入泪囊时会有阻力，操作时冲洗针头垂直由上泪小点进入上泪小管，而后转向水平方向向鼻侧推进，将上眼睑拉向颞侧，使得泪小管拉直，碰及骨面后垂直向下90°进入泪囊，进入泪囊后会有明显的落空感，此时不要向下继续探及鼻泪管，以防出现假道，引发感染扩散。冲洗针头在泪囊中心时进行抽吸，会有大量脓液被吸出，泪囊随之变小。直到脓液抽不出时，停止抽脓，换注射器向泪囊中注射0.1 ml妥布霉素进行抗炎治疗。泪囊内注射妥布霉素，规避了全身抗生素难以进入泪囊的缺点，使泪囊内的感染能得到有效控制。在全身广谱抗生素的联合应用下泪囊的感染和眶膈前软组织的感染能够迅速得到改善。经过这种治疗的病人再配合局部理疗5～7 d，泪囊及颜面部的红肿均基本消退。由于泪囊的炎症部分是由于临近副鼻窦的炎症逆行感染而来[11]，本研究中改良组9岁以下儿童（6例6只眼）均伴随鼻部的炎症，经过耳鼻喉科治疗，泪囊抽吸注药后，感染得到控制，使鼻泪管阻塞开放或部分开放，患儿泪囊脓液得到充分引流。常规组中患儿治疗时间长，因初发时未进行泪囊抽吸注药治疗，一味地给予全身抗生素抗感染，感染得不到有效控制，泪囊以及鼻泪管内存在纤维组织增殖可能，虽然7～9 d后经过经皮肤泪囊的抽吸注药治疗，其鼻泪管均不通畅，远期泪道是否阻塞还需要进一步观察。成人急性泪囊炎大多是由慢性泪囊炎发展而来，少数病人也是由于鼻泪管粘膜水肿阻塞引起。经过全身抗生素联合泪囊抽吸注药治疗的患者明显治疗时间要短于接受常规治疗的患者，感染在短时间内迅速得到控制，减少泪囊及鼻泪管内的增殖。而常规组患者治疗时间长，泪囊及鼻泪管内炎症刺激时间长，可能会发生永久性粘连，最终炎症消退泪道也很难再通。在泪囊炎和前部眶蜂窝组织炎得到控制后，泪囊内注射地塞米松注射液，有助于减少炎症反应，减少纤维增殖粘连，部分患者因此而收益，泪道恢复通畅。

综上所述，在使用全身抗生素抗感染的基础上，早期给予早期经上泪小管抽吸排脓，泪囊内注药，创伤性小，治愈率高，无明显并发症，降低患者面部瘢痕概率，值得临床推广。