缺血性J波对急性心肌梗死预后的预测价值

李颖 王新康

冠心病患者由于各种脂质在动脉内膜上堆积而形成粥样斑块，使血管管腔狭窄、血流受阻，导致心脏缺血、缺氧，产生心绞痛，甚至引发急性心肌梗死等严重的急性心肌缺血事件。近年来，有研究表明，新出现的缺血性J波，或是原本存在的J波抬高或增宽，是急性心肌梗死超急性期的一种心电图改变[1]。它的分子学机制是由于缺血后心外膜Ito电流增强，心外膜与心内膜之间存在明显的复极电位差，心脏电活动极不稳定，因此容易引发恶性心律失常事件。缺血性J波的出现也是评价急性心肌梗死患者预后的高危预警指标之一。本研究旨在探讨缺血性J波的出现对急性心肌梗死患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年6月至2018年6月在我院就诊，经心电图、医学检验及冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死的患者177例。对入选患者行心电图检查，根据有无缺血性J波分为J波组(57例)和非J波组(120例)。J波组中，男42例、女15例，平均(64.00±15.72)岁；非J波组中，男88例、女32例，平均(62.80±13.08)岁。排除标准[2]：① 合并右/左束支阻滞、房颤等影响J波观察的心电图改变者；② 合并高钙血症、脑外伤、急慢性心包炎等可能出现J波的疾病患者。两组心肌坏死物等临床检验数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

入选患者均接受多次心电图检查，采用12导联/18导联标准心电图(麦迪克斯)进行心电图记录。至少进行一次24 h动态心电图检测，采用12通道动态心电图分析仪(博英BI9800型)同步记录数据；通过人机对话去除干扰和伪差，分析患者24 h的各项心电信息。入选患者出院后随访6个月，记录其住院及随访期间主要心脏事件的发生情况，分析缺血性J波与心脏事件的相关性。缺血性J波的测定标准：≥2个导联以上的QRS与ST段交界处即J点后，出现呈驼峰状、圆顶状、尖峰样改变者就是J波。J波时限>30 ms，振幅>1 mm，QT间期在340～440 ms。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 两组心肌梗死发生部位比较

根据12导联/18导联标准心电图记录，在观察到缺血性J波的57例患者中，急性心肌梗死部位累及前壁者43例、累及下壁者23例、累及右室者3例、累及后壁者7例。未出现缺血性J波的120例患者中，累及前壁者41例、累及下壁者69例、累及右室者4例、累及后壁者14例。J波组前壁心肌梗死发生率显著高于非J波组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心肌梗死发生部位比较 n(%)

2.2 两组冠脉血管病变部位比较

通过冠状动脉造影，明确引起心肌梗死事件发生的相关血管。结果表明，J波组中累及右冠脉严重病变者占比明显高于非J波组(59.60%vs. 29.20%，P<0.05)。

2.3 两组心律失常发生情况比较

在J波组中，发生室速17例(其中合并室颤8例)、室性早搏28例、心房扑动5例、房室阻滞6例。出现室颤的患者，之前也出现过单发室性早搏及多形性室速，故病例有重叠。J波组49.12%的患者出现室性心律失常(室性早搏、室速、室颤)，其中29.82%的患者出现严重的室性心律失常(室速、室颤)，其发生率明显高于非J波组(P<0.05)。见表2。通过资料回放发现，室颤患者的心电图相继出现ST段抬高、J波，反复出现室速(多为多形性室速)，甚至发生室颤、窦性停搏甚至全心停搏事件。

表2 两组心律失常发生情况比较

2.4 影响心肌梗死伴缺血性J波患者预后的单因素分析

本研究入选的177例急性心肌梗死患者中，男130例、女47例，其中，J波组男42例、女15例。有研究表明，心肌梗死多发于老年人群，且绝经期女性发病率呈上升趋势。经比较分析，笔者发现缺血性J波的出现与前壁梗死、右冠脉病变相关。由此，本研究选取性别、年龄、是否累及多部位梗死、是否累及右冠脉血管作为变量，开展单因素分析。结果表明，心肌梗死伴缺血性J波患者预后的影响因素为梗死部位是否累及多部位、是否累及右冠脉血管及患者年龄(P<0.05)。见表3。

表3 影响心肌梗死伴缺血性J波患者预后的单因素分析 n(%)

2.5 心肌梗死伴缺血性J波患者预后影响因素的Logistic回归分析

基于单因素分析结果，对年龄、梗死相关血管、梗死部位进行Logistic回归分析。结果表明，年龄、梗死累及右冠脉血管均为影响心肌梗死伴缺血性J波患者预后的相关危险因素(OR>1)。见表4。

表4 心肌梗死伴缺血性J波患者预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

J波是QRS波终止后ST段起始前的交接点，也称为Osborn波，1938年在冻伤患者心电图中首次被发现并报道。后经研究发现，J波还出现在高钙血症、脑外伤、急性心包炎、急性心肌梗死等患者的心电图中。正常人群中J波的检出率为2.5%～18.2%，主要见于早期复极综合征，称为生理性J波。当心肌出现缺血、缺氧等病理性改变后，新出现的J波使原有的J波振幅增大或时限增宽，称为缺血性J波[3]。这一概念提出后，因缺血性J波与急性心肌缺血患者的室速、室颤密切相关，所以受到电生理界的高度重视。郭继鸿[1]研究指出，J波出现的分子学机制是心外膜肌细胞除极时的Ito电流(瞬时外向钾电流)明显增强，而以右心室心外膜肌细胞的Ito电流为甚。心外膜心肌细胞的动作电位在1相时呈现较快的下降趋势，而形成动作电位1、 2相之间明显的复极电位差，在心电图上则表现为J点明显抬高，同时也间接加快了动作电位2相的折返，使跨心电活动处于极不稳定的状态[4]。心电图上反映为室早出现在前一个心搏的T波上，即R on T现象，此时易诱发多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室颤动甚至心脏性猝死。

本研究对我院177例急性心肌梗死患者进行回顾性分析，发现缺血性J波发生率为32.2%，高于正常人群，考虑与心肌梗死区细胞外膜的Ito电流增强，引起心内膜与心外膜之间的电压梯度和复极离散度增大有关。本研究结果提示，心电图上梗死部位为前壁者易出现缺血性J波；冠脉造影显示，J波组中累及右冠脉严重病变者占比明显高于非J波组；经24 h动态心电图分析，发现缺血性J波与室速、室颤的发生关系密切，易造成严重的心脏事件，且预后不良。经单因素分析、Logistic回归分析，本研究发现年龄、梗死累及右冠脉血管均为影响急性心肌梗死伴缺血性J波患者预后的相关危险因素(OR>1)。年龄之所以成为相关危险因素，考虑和绝经期女性急性心肌梗死发病人数明显增加有关[5]；梗死累及右冠脉血管之所以成为相关危险因素，考虑和右冠脉血管主要供血区域的心外膜肌细胞Ito电流明显增强有关。由此可见，心肌梗死与缺血性J波有显著相关性。当急性心肌梗死部位为前壁，或经冠脉造影证实累及右冠脉血管严重病变时，心电图上易出现缺血性J波，并预示可能发生恶性室性心律失常事件，也可作为心脏性猝死的高危预警指标之一。

心电图在体现急性心肌梗死各个时期(超急性期、急性期、演变期、陈旧期)的演变过程上有较高的敏感性、特异性[6]，而缺血性J波的出现标志着心肌严重缺血并导致复极异常。研究表明，该指标与恶性心脏事件密切相关。对急性心肌梗死患者，临床上应予以高度重视，动态监测其心电图变化，以及时发现缺血性J波并积极采取防治措施，从而尽可能减少恶性心律失常尤其是心脏性猝死的发生。