心肌梗死超急性期心电图符合de Winter ST-T改变一例

李玲玲 唐士敏

患者女，70岁，因反复胸痛1 d、加重4 h入院。入院前1 d患者无明显诱因下突发胸骨后疼痛，胸痛放射至喉部及后背部，伴出汗，无明显胸闷、气急，无咯血，无头痛、头昏，症状持续半小时后自动缓解；共发作两次，症状相同。入院4 h前再次发作胸痛，症状同前，伴全身大汗淋漓，症状持续不能缓解，遂急入我院就诊。查体：血压129/89 mmHg，脉搏76次/min，心界不大。临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。相关检查结果如下， 高敏肌钙蛋白T： 42.39.2 pg/mL(参考值： 0～100 pg/mL)，肌酸肌酶：223 U/L(参考值： 30～135 U/L)， 肌酸肌酶同工酶：14 U/L(参考值： 0～16 U/L)，D-二聚体1.60 mg/L，NT-proBNP 125.0 pg/mL。急诊心电图示：窦性心律，急性前间壁心肌梗死。异常Q波，V1、V2导联呈QS型；ST段改变，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段压低0.15～0.2 mV，aVR、V1导联ST段抬高约0.05 mV。符合de Winter ST-T改变。见图1。

图1 超急性期心肌梗死心电图

遂行急诊PCI。急诊冠脉造影示：左主干无明显狭窄；前降支开口及近段狭窄60%，中段完全闭塞伴造影剂滞留；左回旋支和钝缘支无明显狭窄；右冠无明显狭窄，后降支开口狭窄30%，左室后支无明显狭窄，右冠有侧支循环供应前降支远端。见图2。遂立刻对前降支行介入治疗，术后患者胸痛症状明显缓解。

图2 急诊冠脉造影示：前降支中段完全闭塞

讨论通常情况下，心电图ST段上斜型抬高，尤其是在心率偏快时，被认为没有太大的临床意义；当ST段呈水平型或下斜型压低>0.05 mV或上斜型抬高>0.1 mV时，常提示心肌缺血。

2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等[1]通过回顾其心脏中心1532例左前降支近段闭塞的急性冠脉综合征心电图，发现其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死超急性期心电图表现，并将其发表在《新英格兰医学杂志》上。这30例患者的心电图特点： ① 胸前V1～V6导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖。② QRS波通常不宽或轻度增宽。③ 部分患者胸前导联R波上升不良。④ 多数患者aVR导联ST段轻度上抬。发生机制主要为前降支近段发生次全或完全闭塞[2]。当急性胸痛患者出现以上心电图特点时，应考虑左前降支血管发生闭塞[3]。

本例患者胸痛症状典型，急诊心电图呈现典型的de Winter ST-T样改变，胸前导联表现为J点后ST段上斜型压低，T波高尖并且稍对称，aVR、V1导联ST段抬高，同时V1、V2导联的R波缺失，意味着间隔向量的丢失，高度提示心肌缺血，即刻的心肌酶谱也符合心肌梗死的诊断。但是冠脉造影显示该患者为前降支中段完全闭塞，不属于典型的de Winter提出的左前降支近段闭塞；此患者心电图虽无ST段抬高，不属于ST段抬高心肌梗死，但是前降支中段完全闭塞，必须及时辨别并快速进行冠脉血运重建治疗，而不能按照非ST段抬高型心肌梗死指南来处理[4]。