变异性窦性P波一例

陈国华 高孟南 张锐

患者女，59岁，身高158 cm，体质量45 kg。因“阵发性心悸两年，加重一周”于我院就诊。患者自述两年前曾因心悸入外院诊治，诊断为“房颤”，转律治疗后好转出院；后心悸反复多次发作，休息后可自行缓解；本次因心悸再发加重入我院就诊。患者1989年因“风心病二尖瓣狭窄”行二尖瓣机械瓣膜置换术，后长期口服华法林抗凝，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史。心脏彩超示左房增大(内径44 mm)。

本次就诊门诊心电图(图1)上，P波消失，代之以波形不同、间距不等的房颤f波，心房率>350次/min；心室率120次/min，绝对不齐，QRS波时限88 ms，电轴 81°；T波电轴：46°；QT/QTc：334/470 ms。诊断： 房颤，ST-T改变。

图1 门诊心电图(2018年10月11日13：41)

入院后心电图(图2)上，P波消失，代之以波形不同、间距不等的房颤f波，心房率>350次/min；心室率81次/min，绝对不齐，QRS波时限88 ms，电轴 68°；T波电轴：54°；QT/QTc：424/462。初步诊断： 房颤，无明显ST-T改变。给予胺碘酮静脉泵入治疗。

图2 入院后心电图(2018年10月11日14：44)

次日早晨心电图(图3)上，心房波：心房率61次/min，时限90 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6导联正向，Ⅱ导联平坦，Ⅲ、aVF导联负向，电轴-30°； PR间期190 ms； 心室率61次/min，QRS波时限90 ms，电轴 72°； T波电轴：53°；QT/QTc：476/479。

诊断： 窦性心律，大致正常。

图3 次日早晨心电图(2018年10月12日07：44)

图3节律规整，但P波异常。回头细看图2，似乎有P波。图2与图3对比，除各导联个别P波不同外，并无显著差异。

讨论图3示Ⅱ导联P波平坦(似无P波)，Ⅲ、aVF导联P波倒置，疑似异位起搏心电图，但节律规整、P-R间期正常，虽有过异位左房心律的报道[1]163-174，但本患者V5、V6导联P波为正向，不符合室上性异位起搏心律特征，故考虑为变异性窦性P波。

窦房结位于高位右心房与上腔静脉的交界处，呈扁椭圆形[2]235。它主要由P细胞(起搏细胞)和T细胞(移行细胞)组成，其中，P细胞主要位于窦房结中央部，是正常起搏冲动的形成部位； T细胞位于窦房结外周，连接P细胞与一般心肌，是窦房结内的传导细胞。冲动在P细胞形成后，通过T细胞传导至窦房结以外的心房组织[2]183。电生理检查时的多部位心内记录表明，心房激动顺序最先是高位右心房除极，其次是低位右心房，然后为冠状静脉窦的近端和远端，最后为左心房除极；心房除极向量自右前上向左后下方向；正常P波的额面电轴范围为0～+90°，一般为+40°～+60°。P波电轴往往与标准Ⅱ导联的轴向平行，投影在Ⅱ导联上的P波振幅最大，这对识别P波很重要[2]236。

P波电轴会发生偏移。P波电轴左偏通常见于正常老年人、肥胖者，也可见于二尖瓣狭窄、高血压患者[1]45。约10%的左心瓣膜病患者出现电轴左偏<+15°，而正常人的发生率为5%[3-4]。当电轴<0°时，可出现aVF导联P波倒置；当电轴<-30°时，可出现Ⅱ导联P波倒置。本例患者心电图3中Ⅱ导联P波平坦(似无P波)，Ⅲ、aVF导联P波倒置，P波电轴-30°，系二尖瓣狭窄引起的左房增大使其电传导异常所致。图1为房颤心电图毋庸置疑，而图2与3的区别在于，在P波变异的基础上，前者出现了室上性早搏，且肢导基线伪差较大，故被误诊为“房颤”。

因而，当在临床中偶尔遇到P波电轴偏移的病例时，若合并早搏又掺杂伪差，易混淆为房颤或其他异位起搏心电图，而文献对于P波电轴偏移的报道较少，对此应予以重视。