高龄患者支架置入术中致冠状动脉破裂1例

王秀梅

莱钢医院影像科介入室，山东 莱芜 271126

近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease， CHD）已跃居我国成人心脏病患者住院和死亡原因的首位，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary Intervention，PCI）作为治疗CHD的重要手段，已在临床广泛应用。但随着PCI复杂程度的增加，冠状动脉破裂、穿孔发生率也呈上升趋势。心脏血管破裂出血是PCI最严重的并发症，病情急重凶险，病死率高，死亡的主要原因是心包填塞和失血性休克。冠状动脉破裂、穿孔并发症发生率在0.15%～2.5%，穿孔后心包填塞发生率为17%～42%，病死率为9%～11.1%[1]。导致冠状动脉破裂的冠状动脉病变特征包括：（1）老年女性；（2）钙化病变；（3）迂曲病变；（4）成角病变；（5）偏心病变；（6）弥漫性小血管病变；（7）肌桥部位狭窄病变[2]。济南市莱钢医院成功救治1例高龄老年女性冠状动脉支架置入术中致冠状动脉破裂的患者，经治疗和护理后效果满意，现报告如下。

1 病例资料

患者，女性，80岁，2016年3月26日因阵发性胸闷半月余，临床诊断为CHD，不稳定性心绞痛。入院时神志清楚，体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸19次/分，收缩压120 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）舒张压80 mm Hg。拟定于4月6日行冠状动脉造影术，必要时行冠状动脉支架置入术。冠状动脉造影显示：前降支迂曲钙化，自开口至中远段弥漫性狭窄，最重80%，第一对角支自近段至中远段弥漫性狭窄60%～70%，右冠状动脉全程管壁不规则，远段弥漫性狭窄，最重80%，拟行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplastay， PTCA）和支架置入术。追加肝素至1万U，X线透视和压力监测下送6 FEBU 3.5指引导管到左冠状动脉开口，送（0.014×190.000）cm导丝至前降支及回旋支远端，沿导丝置（2.0×15.0）mm球囊于前降支病变处，分别以12～16个大气压力多次预扩张病变，重复造影见前降支狭窄较前好转，继之沿导丝于前降支病变处置入（2.75×33）mm、（3.5×23.0）mm药物洗脱支架各一枚，精确定位后以10 640 mm Hg扩张并释放支架；沿导丝置回旋支（2.5×15.0）mm球囊于回旋支开口，以6 080 mm Hg扩张回旋支开口；后沿前降支导丝置（4.0×10.0）mm后扩张球囊于前降支支架内，以4 560 mm Hg扩张，发现造影剂外漏（图1），取（2.5×15.0）mm球囊于造影剂外漏处以6个大气压力释放，并予以间断球囊压迫。同时用（3.5×18.0）mm支架自制成带膜支架，于造影剂外漏处以6 080 mm Hg力释放。后复查造影示造影剂未再外漏（图2），前向血流TIM3级。其间经抢救置入中心静脉置管及心包穿刺引流管，引流出不凝血约50 ml。患者血压106/85 mm Hg，心率87次/分。术后携带中心静脉置管、心包穿刺引流管、桡动脉穿刺鞘管安返病房冠心病监护室（coronary care unit，CCU）。术后通过CCU护理人员的精心照护，遵医嘱给予升压、镇静止痛、强心、扩冠等一系列治疗及无微不至的生活护理，患者于术后四天拔除心包穿刺引流管；术后两周转出CCU病房；住院72 d后痊愈，安全出院。

2 护理方法

2.1 做好抢救工作准备

导管室护士应具备较丰富心血管专业知识和心脏病急诊处理能力如室颤、室速、房颤、房速都应及时发现，早汇报，早处理。对手术意外应加强应急预案的学习及技术操作的培训；熟练掌握介入手术程序，充分做好术前准备，掌握各类介入材料的名称及用途，做好术中配合。导管手术室常规备有硝酸甘油、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等抢救药品；并在术前预抽好阿托品、多巴胺、地塞米松以备急用。常规准备各种导管；保证抢救仪器处于功能状态，急救药品在有效期内。同时准备好胸穿包、简易呼吸器、气管插管全套设备、氧气吸入装置等。一旦发生冠状动脉破裂，护士必须争分夺秒，迅速及时地协助医生用支架球囊封闭破裂口。同时准备心包穿刺包，联系床边超声检查及心外科冠状动脉旁路移植术的准备。准备鱼精蛋白，呼叫人员协助抢救。

2.2 心包穿刺引流的护理

快速心包积液时可引起急性心脏压塞，可出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。可出现急性循环衰竭、休克等，必须争分夺秒，紧急处置[3]。该例患者开始出现胸痛、胸闷、心悸、头晕等症状；造影发现冠状动脉破裂后，立即给予支架球囊于破裂处扩张以低压持续扩张封闭止血。随后患者胸痛明显；血压降至60/40 mm Hg，立即遵医嘱给予吗啡3 mg静脉推注，多巴胺3 mg静脉推注，升压效果不佳，又给予多巴胺100 mg静脉推注。同时给予鱼精蛋白25 mg静脉注射10 min以中和肝素。立即联系床边超声心动图，急请心外科医师会诊，备好心包穿刺引流包，超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。经超声心动图证实心包积液后，立即在严格无菌操作下，配合医师在超声引导下进行心包穿刺引流术，心包穿刺置管引流可快速缓解心包压塞症状，介入医师必须熟练掌握，心包穿刺置管引流的技术要点是负压进针，回血后注射造影剂呈线性喷出后迅速弥散，进长导丝证实在心包腔内（导丝在心影以外心包影以内），成功后可置管引流，抽出血性液体约50 ml。患者术后携带心包穿刺引流管回病房后，CCU护士密切观察患者心脏压塞症状，加强心包穿刺引流管的护理，保持心包穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液；及时监测血压变化，曾先后六次分别抽出心包积液 60 ml、110 ml、90 ml、100 ml、100 ml、50 ml后提升患者血压，缓解心包填塞症状。

图1 造影显示前降支支架释放后，用后扩张球囊扩张支架贴壁过程中，出现造影剂外漏

图2 造影示应用自制覆膜支架成功封堵前降支血管外漏处，无造影剂外漏

2.3 术后护理方法

对于冠状动脉造影及支架植入患者，无论在术中还是术后均应密切观察患者生命体征，及时了解患者的不适和相关症状，发现异常，及时报告。如该患者在冠状动脉破裂的初期，迅速出现血压下降、胸痛、胸闷的表现，立即给予吸氧4～6 L/min，以改善全身缺氧状态，缓解心绞痛，减少心律失常的发生，有利于心肌恢复。遵医嘱给予多巴胺、吗啡静脉注射；由于球囊封闭后，冠状动脉血流中断，使其所供区域心肌严重缺血、缺氧，易造成“人为”大面积心肌梗死[4]，进而引起室性心动过速，心室颤动，心源性休克危及生命。该患者术后立即做心电图示：ⅡⅢ aVF V1-V6异常Q波，ST段抬高；患者术后早期血压偏低，为维持血压稳定，应用大剂量血管活性药物，采用血管活性药与静脉输液分开输入的方法，便于抢救患者时调整各自药物用量。应用正性肌力药如去甲肾上腺素时与扩血管药如硝酸甘油分开输入，并自深静脉输入。更换血管活性药时采用泵对泵的换药方式，以维持药物的有效浓度，保证血压的平稳。患者术后8 h内频繁出现室性心动过速；术后10 h查心肌酶谱显示磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、 乳酸脱氢酶显著升高。CCU护士均通过严密监测，及时发现患者的症状、体征，准确汇报给值班医师。患者术后3天内多次出现胸痛、胸闷、恶心、呕吐的症状，考虑到心肌梗塞一周内为病理软化期，梗死区纤维化和斑痕修复不完善，是心肌梗死的危险期，极易发生心脏破裂。CCU护士给予患者的无微不至的看护，遵医嘱给予镇静、止痛、升压药物，以减轻心肌耗氧，减缓心肌坏死。

2.4 心理护理贯穿

术前向患者介绍手术全过程，解除其思想顾虑；鼓励患者了解成功病例，交流手术配合知识。患者进入导管室后，严格查对患者，热情接待，协助患者脱去上衣，搀扶患者登上手术床，给患者以亲切感、安全感。待患者卧位舒适后，立即连接心电监护仪，迅速建立静脉通路，密切监测生命体征。当出现手术并发症时，由于患者没有意识到手术时间会这么长，加上大面积心梗造成的濒死感等不良的心理刺激[5]，患者会出现紧张和恐惧心理，抢救患者时，护士用温柔的语言，娴熟轻柔的操作给予耐心的心理支持和鼓励，安慰患者，分散其注意力，使其情绪稳定。同时根据医嘱给予吗啡等镇痛镇静药物，降低患者的应激性，既能维持血液动力学稳定，又能减轻重要组织器官的氧耗，从而减轻心脏负担。抢救过程中护理人员应做到忙而不乱，训练有素，技术娴熟，给患者以信任感，增强患者战胜疾病的信心。-患者转到CCU监护病房，由专人看护；在患者绝对卧床期间，给予舒适的心理护理和生活护理，及时清理患者的呕吐物、排泄物。及时了解患者的需求并告知如何配合治疗。

3 讨论

PCI作为一种有创性的操作，不可避免会发生并发症，而冠状动脉血管穿孔、破裂导致心包压塞是最为严重的并发症，病情凶险，病死率极高。该例患者因是高龄老年女性，在进行PCI手术时，其发生冠状动脉破裂的冠状动脉病变特征：老年女性、钙化、弯曲、弥漫性小血管病变均存在，进一步增加了手术的难度[5-8]。因此，在实施PCI手术过程中，对可能出现冠状动脉破裂的病人应保持高度警惕性和预见性，该患者在发生冠状动脉破裂后及时行心包引流术减轻心包压塞，并能迅速有效应用自制覆膜支架处理破裂血管，体现了医护人员充分预估到随时可能发生的手术意外或危险。本研究认为，对于急性心包压塞患者保障患者生命安全的关键在于及早发现、准确诊断并及时处理，术中严密观察患者病情，对不明原因的心悸、胸闷、呼吸困难应考虑心包压塞的可能性，及时发现突发性血压骤降现象；若患者症状同心包压塞典型症状相符，应及早联系心脏超声结合X检查明确诊断；诊断后，应先给予升压药物以尽量缩短低血压所致的脑缺血时间，并在心脏超声确诊X线检查引导下实施心包腔引流术，并视具体情况联合外科修补术进行治疗[9-11]。护士在PCI手术过程中需时刻做好抢救的准备，提高抢救意识，准确执行术中医嘱，并做好抢救记录及协助严密监护，保证患者的生命安全。术后精心细致的护理，严密观察病情，做好各种护理记录，及时为医生提供可靠、准确的依据，是保证患者顺利度过危险期，安全出院的重要保证。