非血栓性髂静脉压迫综合征伴下肢静脉曲张腔内治疗术后疗效研究

潘仕省 闫 波 苏少飞 祁建飞 李全成 田玉峰

1.宁夏医科大学，银川 宁夏 750001，2.宁夏医科大学第二临床医学院，银川 宁夏 750001

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）指髂静脉受压，且在腔内存在异常黏连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病[1]。目前，为与血栓型狭窄鉴别，将无症状型和下肢慢性静脉功能不全型（chronic venous insuf ficiency，CVI）统称为非血栓性髂静脉压迫综合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome， NIVCS）[2]。NIVCS不仅是继发下肢浅静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全的主要原因，也是是继发下肢深静脉血栓形成型（deep venous thrombotic，DVT）的主要原因之一[3]。随着腔内治疗技术发展，使得髂静脉球囊扩张支架植入术成为NIVCS为首选治疗方案[4-5]。通常，术后采用静息压评估下肢静脉性疾病静脉功能恢复[6-8]。本研究通过对NIVCS合并下肢静脉曲张患者行髂静脉球囊扩张支架植入术联合大隐静脉高位结扎剥脱术的术前、术后10 d、术后3个月下肢静息压变化及临床症状的改善，评价手术治疗疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宁夏医科大学第二附属医院2018年1月至2018年10月收治的NIVCS伴下肢静脉曲张患者62例，其中男性34例，女性28例，年龄32～78岁，左下肢42例，右下肢20例。CT血管造影（computed tomography angiogpaphy，CTA）见下肢深静脉通畅，管壁光滑，有髂内静脉、盆腔静脉侧支、骶正中静脉和腰升静脉一支或多支显影，按照美国静脉学会分级系统（clinical-etiologicanatomic-pathophysi-ologic classi fication syste，CEAP） 分级[9]，所有患肢分级≥C3级。

1.2 治疗方法

患者同期采用髂静脉球囊扩张支架植入术联合大隐静脉高位结扎剥脱术，选择患肢腹股沟横纹处股动脉搏动内侧向近心端穿刺股静脉成功后，植入6 F导鞘及造影导管，造影显示髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉，明确髂静脉受压位置，测量受压部位长度和近远端直径。球囊置于病变狭窄处扩张60 s，扩张压力至3 040 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），重复1～2次。然后选择合适直径和长度的支架（Wallstents或Luminx支架），植入支架的直径通常选择比病变远端髂静脉的管径大10%～15%。支架的长度超过髂静脉受压段，近端进入下腔静脉5～10 mm，以不接触对侧下腔静脉管壁为宜。对不易确定对侧下腔静脉管壁者，通过对侧髂静脉所置造影导管进行CTA定位。释放支架后再次造影，观察远心端是否有造影剂滞留，远心端的侧支血管是否消失，如未消失需再次球囊扩张，需要达到无造影剂滞留和无侧支显影的效果（腔内治疗过程见图1-5）。随后予大隐静脉高位结扎抽剥+点式抽剥术或硬化剂注射治疗。下肢深静脉逆行造影为3和4级倒流的患者，加做左股浅静脉瓣膜修复术。对于难治性溃疡，特别是溃疡面积较大者，除处理髂静脉及溃疡周围血管外，还需采用负压封闭引流技术负压吸引，必要时行局部植皮。术后抬高患肢，踝关节跖屈背伸活动，并采用下肢循环驱动治疗，术后第1天开始常规使用低分子量肝素皮下注射每12 h/次。出院后穿弹力袜3个月，口服华法林或达比加群或利伐沙班6～12个月，定期检测凝血功能。

1.3 观察指标

分别于术前、术后10 d、术后3个月测量静息压，方法如下：首先患者取平卧位，在足背静脉穿刺成功后留置输液针，妥善固定，同时连接好已被肝素化的输液器，输液器内事先充满肝素+0.9%氯化钠溶液，随后令患者下床站立于铺有布单的地面，膝关节略屈曲，双下肢肌肉呈放松状态。拔出输液器使之与地面垂直，观察输液器液面下降，直到输液管液面不再下降后标记，此时用米尺测量液面与足底之间的距离（cm），该距离即为患肢静息压。记录术前所有患者水肿、静息痛、皮肤色素沉着和溃疡情况。

图1 受压段形成静脉束带且条形充盈缺损

图2 大量侧支循环形成

图3 静脉完全阻塞形成中断现象

图4 球囊扩张

图5 支架植入后

1.4 随访

术后3个月进行随访，观察记录患者静脉曲张消失、水肿消退、静息痛、皮肤色素沉着缓解和溃疡愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析，计数资料以n表示；计量资料以用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；进一步两两比较，采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后静息压的变化

患者静息压，术前（131.66±6.13）cm H2O、术后10 d（125.64±5.44）cm H2O和术后3个月（124.86±4.31）cm H2O比较，差异有统计学显著（F=89.618，P＜0.001）；进一步两两比较，术后10 d和术后3个月静息压较术前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 随访

术后3个月随访，患者均无下肢DVT形成和肺栓塞等严重并发症。术前患肢静脉曲张62条，术后改善59条且无静脉曲张复发，但术后8条患肢并发隐神经损伤；术前患肢水肿62条，术后水肿完全缓解44条，16条患肢重体力活动后出现脚踝部轻度水肿，2条患肢水肿无缓解；术前患肢静息痛19条，术后疼痛完全缓解12条，4条疼痛明显缓解，3例疼痛未见明显缓解；术前患肢皮肤色素沉着44条，术后12条色素沉着消退，30条明显减轻，2条色素沉着未见明显好转。术前患肢活动性溃疡12条，术后9条患肢溃疡完全愈合，1条患肢溃疡面积明显缩小，2条患肢溃疡未愈合。

3 讨论

NIVCS是由于髂静脉狭窄和静脉回流受阻导致[10]，NIVCS导致血流动力学改变的原因与病变部位、长度、狭窄程度、侧支循环、血流阻力、血流速度等多因素相关。王崟等[11]对165例患者行静脉造影分析，侧支循环形成表明NIVCS引起明显的血流动力学变化，下肢水肿和胀痛主要是与静脉回流受阻有关[12]。但现国内外仍不明确NIVCS伴静脉曲张之间的关系，Dzieciuchowicz等[13]报道NIVCS是静脉曲张患者的一个共有因素。

治疗NIVCS伴下肢静脉曲张需改善髂静脉回流障碍，单纯行浅静脉手术，术后疗效欠佳。由于患者CEAP≥C3级均符合腔内治疗的指征[9]，因此本研究对62条患肢同期行髂静脉球囊扩张支架植入术联合大隐静脉高位结扎剥脱术。术后10 d与术后3个月静息压较术前下降，差异有统计学意义。静息压指患者处于静息站立时的足背静脉内压力，可以反映静脉淤血程度，静息压也是静脉压指标之一，静脉压对于慢性静脉功能的血流动力学评价具有“金标准”之称，可以客观、精准的评估患者治疗术后静脉功能的恢复情况，可以作为疗效评估的良好指标[12]。术后患者静息压改善提示静脉阻塞得到有效缓解，与闫波等[14]研究结果一致。术后3个月随访，患者静脉曲张消失、水肿消退、静息痛、皮肤色素沉着缓解和溃疡愈合情况均得到有效改善，表明髂静脉球囊扩张支架植入术联合大隐静脉高位结扎剥脱术治疗NIVCS，手术疗效较好，术后患肢得到良好的改善。

但本研究存在不足，由于样本量及时间等多因素限制，尚需进一步对照研究，如支架类型不同，支架的材质不同，以及不同方式行瓣膜修复术等对术后静脉压影响及临床疗效对比研究等。