球囊扩张术治疗肌纤维发育不良型肾动脉狭窄的临床疗效

李 钰 刘一人 罗 涛

首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

肌纤维性发育不良（ fibromuscular dysplasia，FMD）是一种病因不明的非动脉粥样硬化性、非炎性动脉壁结构性疾病，多发生于中等大小动脉，常累及肾动脉、颈动脉、可导致血管狭窄和/或扩张性改变，同时有家族聚集倾向[1]。研究显示约10%的肾动脉狭窄由FMD引起[2]，且随着肾动脉介入技术的发展，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）对于多数肾动脉狭窄患者可取得较为满意的结果，其中针对FMD型肾动脉狭窄应用肾动脉球囊扩张术疗效较好，既往国内对于肾动脉型FMD相关研究报道较少，本研究回顾性分析20例确诊为FMD型肾动脉狭窄并接受肾动脉球囊扩张术治疗的患者资料，探讨肾动脉球囊扩张术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2018年12月就诊于首都医科大学宣武医院，确诊为FMD型肾动脉狭窄患者20例，年龄2～33岁，平均（15.85±11.52）岁；患者入院前患病时间1～60月，平均（14.00±18.24）月，左侧病变11例（55%），右侧病变7例（35%），双侧病变2例（10%）。男性13例，女性7例，术前男女患者血压，口服降压药种类，以及血肌酐、血尿素氮比较，差异无统计学意义。肾动脉病变类型：呈典型串珠样改变2例（10%），呈不典型局灶性改变13例（65%），呈动脉瘤样改变5例（25%）。年龄≥18岁患者按照成人标准对其血压进行判断[3]，其中Ⅰ级高血压3例，Ⅱ级高血压4例，Ⅲ级高血压1例；年龄＜18岁的患者按照儿童标准使用百分位数法对血压进行判断[4]，其中Ⅰ期高血压2例，Ⅱ期高血压8例；年龄＜3岁的患者，按照年龄换算定值判断法评判血压[5]，具体公式为：收缩压=[80+（年龄×2）]mm Hg（1 mm Hg=0. 133kPa），舒张压=（收缩压×2）/3 mm Hg，收缩压或舒张压高于同年龄组平均血压20 mm Hg，即可诊断为高血压，本组中2例年龄小于3岁的患者均可诊断为高血压。所有患者术前肌酐值、尿素氮、血沉及C反应蛋白均在正常范围内。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合FMD诊断标准[6]：①儿童期发病或年轻女性发病；②肾动脉造影显示在肾动脉主干或其远侧出现特征性肌纤维隆起与节段交替的典型串珠样改变或局限性的孤立性窄；③除外动脉粥样硬化闭塞症、高脂血症等动脉粥样硬化闭塞性疾病；④FMD为非炎性疾病，其体内反应炎性指标均正常（血清肌酐、尿素氮、血沉、C反应蛋白）。（2）在肾动脉FMD基础上合并高血压，且以高血压为首发症状就诊。（3）入组患者均具备球囊扩张的手术指征[1]：血流动力学发生显著改变，即单侧或双侧肾动脉直径狭窄＞60%；进展性高血压或顽固性高血压；肾功能严重受损甚至单侧肾萎缩。

排除标准：（1）患者因死亡等原因失访；（2）患者临床资料不完整；（3）患者未于本院行手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 术前比较方法

入组的20例患者中，按照性别进行分组，分别计算不同性别患者术前的血压值（按收缩压与舒张压分别计算），术前服用降压药数目，术前肾功能指标（血肌酐与尿素氮值），术前炎性指标（C反应蛋白与血沉值）。

1.3.2 手术方法

采用肾动脉球囊扩张术。常规局部麻醉成功后，选择股动脉入路，根据患者血管直径选择5～8 F动脉鞘管，注入4000 U肝素，导管导丝配合将动脉造影导管选入肾动脉开口处，先行选择性肾动脉造影，以明确肾动脉狭窄类型以及狭窄程度。随后将导丝通过肾动脉狭窄处送至远端，根据患者年龄以及肾动脉内径送入合适尺寸的球囊，常规选择5～20 mm或4～20 mm球囊，如患者年龄较小则考虑使用3～20 mm或2～20 mm球囊（具体尺寸根据患者肾动脉直径以及病变长度决定）；6 080～9 120mm Hg（8～12个大气压）对狭窄部位进行扩张，每次加压10～30 s。复查造影评残余狭窄程度。如患者肾动脉有明显弹性回缩，则行支架置入术，撤出球囊，复查造影后无明显残余狭窄后结束手术。

1.4 疗效评价标准

术后残余狭窄＜30%且无手术相关严重并发症，则定义为手术成功。术后不良事件包括肾动脉破裂、肾动脉动脉瘤形成，并且需再次行手术治疗；肾衰竭以及肾脏短时间内萎缩。

1.5 随访

常规要求患者与出院后3个月后门诊复查1次。复查行双侧肾动脉超声检查及相关抽血化验检查。记录患者随访时血压、血清肌酐、尿素氮、口服降压药服用情况及肾动脉是否发生再狭窄。如患者无法门诊进行复诊，于2019年1月统一进行电话随访。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料经正态性检验，均符合正态分布，计量资料以（±s）表示，按性别分组比较术前临床资料采用独立样本t检验，治疗前后临床资料比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床效果及并发症

术后随访2～56个月，平均（27.15±18.97）个月。行肾动脉球囊扩张40次，其中使用药物涂层球囊2次。3例扩张后出现严重的肾动脉弹性回缩，且伴有明确残余狭窄，术中共计置入支架4枚， 1例置入Express 5～18 mm球扩支架1枚，1例置入Express 6～14 mm、7～15 mm球扩支架各1枚，1例置入Express 6～18 mm球扩支架1枚。手术技术成功率为100%（20/20），3例患者出现肾动脉再狭窄的情况，再狭窄率为15%（3/20），3例患者均行二次手术治疗，术后通畅情况良好；所有患者均无肾动脉破裂、夹层、分支堵塞及血栓形成等并发症及术后不良事件。

2.2 治疗前后临床资料比较

治疗后收缩压、舒张压及服用降压药种类与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后血肌酐和尿素氮比较，差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。患者术后生存率为100%（20/20）。

3 讨论

FMD是节段性非动脉粥样硬化和非炎性血管疾病，可累及全身动脉，目前普遍认为FMD最易累及肾动脉，其次为颈动脉、椎动脉及肠系膜动脉[7]。累及肾动脉的FMD按造影表现可以分为串珠样病变、局灶病变及长段病变；其中串珠样改变最常见，在所有FMD患者中约占62%[8]，本研究中只有2例为典型的串珠样改变，这可能是由于本组患者平均发病年龄较小（15.85±11.52）岁所致。累及肾动脉的FMD患者也可表现为难治性高血压或恶性高血压，可能与肾动脉狭窄导致肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活有关，难治性高血压临床常定义为应用合理剂量且合理的3种降压药治疗至少4周后，血压值仍在目标血压之上[3]，本研究中的病例均未出现明确的难治性高血压表现，这可能是因为本组患者入院前患病时间较短，平均（14±18.24）月，尚未出现严重的高血压靶器官损害，故并未出现严重的难治性高血压。

表1 治疗前后临床资料比较

肾动脉FMD的治疗方案包括药物控制、腔内介入治疗和外科手术进行重建血运[9]。随着腔内技术的发展与进步，肾动脉球囊扩张术与肾动脉支架植入术在治疗FMD方面取得了良好的效果。欧洲心脏病学会建议[10]：除非患者在肾动脉分叉处或分支处有复杂病变，存在动脉瘤导致的狭窄或技术性问题，否则均应该将腔内介入治疗作为一线治疗方案。如果进行球囊扩张术后患者再发肾动脉狭窄，共识建议应该进行二次手术，如二次手术依然失败，则可以考虑采用外科手术进行血运重建。有研究表明，介入治疗FMD型肾动脉狭窄比开放手术具有更高的疾病缓解率（36%vs54%）及更低的并发症发生率（6%vs15%），且介入手术相对开放手术具有创伤小、可重复的优点[11]。本研究中20例腔内治疗FMD型肾动脉狭窄患者的技术成功率为100%（20/20），再狭窄率为15%（3/20），3例均行二次介入手术治疗；根据患者情况，1例行普通球囊扩张术；1例行普通球囊扩张+支架置入术；1例行药涂球囊扩张术；术后3例患者目前肾动脉通常情况良好，本研究结果与Gottsäter等[11]研究结果类似，也可以说明腔内治疗具有创伤小、可重复的优势[12]。笔者及所在团队研究发现，治疗前后患者收缩及舒张压较治疗后下降，差异有统计学意义，表明PTA治疗FMD型肾动脉狭窄，使患者的血压得到有效下降，进一步证明腔内治疗FMD型肾动脉狭窄具有较好的疗效。术后口服降压药种类较治疗前减少，差异有统计学意义，患者术后口服降压药种类也明显减少，这对于患者今后的生活质量有着明显的改善，尤其是儿童期发病患者生活质量有较为明显的提高。

目前术中使用药涂球囊（drug coated balloon，DCB）越来越普遍，本研究中两例患者使用了DCB进行治疗，使用的DCB均为先瑞达DCB，球囊表面载有紫杉醇药物涂层。国内张童[13]及刘杰[14]的研究均证实对于动脉粥样硬化导致的外周血管疾病，紫杉醇类DCB较传统的DCB可以获得更高的临床疗效[15]。但由于FMD型肾动脉狭窄患者应用DCB的研究不多，尚需要继续收集数据。

肾动脉狭窄的原因中，肾动脉FMD约占10%[16]。尽管FMD型肾动脉狭窄发病率较低，但通过治疗可使肾动脉狭窄继发的高血压达到完全治愈或者完全临床缓解。通过球囊扩张治疗FMD型肾动脉狭窄具有较好的疗效，由于球囊扩张具有创伤小、可重复的优点，所以球囊扩张治疗FMD型肾动脉狭窄对于低年龄组的患者的生活质量也有较好的改善。总之，球囊扩张治疗FMD型肾动脉狭窄值得临床推广。